Понимание риска насилия в судебной психиатрии

В статье рассматривается концепция риска насилия в зарубежной судебной психиатрии, которая иногда переводится как риск совершения агрессивных действий. Описаны причины неудачи в успешном прогнозировании общественно опасных деяний (ООД) пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Рассматриваются клинические, юридические и методологические аспекты оценки рисков: оценка риска насилия представляет собой комплексный анализ множества источников информации о различных характеристиках пациента и его жизненных обстоятельствах.

Измерение риска насилия

Оценка риска заключается в определении возможной угрозы или управлении этой угрозой. Она играет важную роль в принятии решений в клинической, криминологической и судебной практике. Определение рисков необходимо для поддержания общественного порядка, обеспечения надзора, гарантии прав пациентов, институционального и общественного управления, предупреждения и регистрации насилия.

Оценка риска включает в себя определение его характера, степени тяжести, повторяемости, неминуемости (угрозы), вероятности, а не только возможности, вреда. Измерение рисков насилия представляет собой комплексный анализ множества источников информации о различных характеристиках пациента и его жизненных обстоятельствах.

Подходы к оценке риска

Существуют два подхода к оценке риска: дискреционный (по усмотрению, суждению) и недискреционный, или актуарный (основанный на статистическом расчете вероятности).

При дискреционном принятии решений информация собирается, взвешивается и комбинируется по усмотрению эксперта (интуитивно, неформально). То есть предполагается отсутствие или ограничение структуры как в процессе оценивания, так и в процессе принятия решения.

При недискреционном принятии решений информация собирается, взвешивается и компонуется в соответствии с зафиксированными и подробно разработанными правилами. Такой подход предполагает выработку четких алгоритмов оценки, поэтому ему отчасти присущи формалистичность и механистичность.

Дискреционный подход:

Низкая надежность оценок различных экспертов
Низкая валидность
Невозможность точно определить процесс принятия специалистом решения о высокой вероятности риска насилия

Недискреционный подход:

Тенденция игнорировать индивидуальные отклонения в риске
Чрезмерное сосредоточение на относительно стабильных переменных
Низкий приоритет клинически значимым характеристикам
Минимизация роли клинического мышления

Выводы

Современные инструменты оценки риска позволяют надежно и достоверно оценивать риск правонарушения. Невозможно точно предсказать правонарушение для конкретного человека с высокой степенью научной точности и определенности. При изучении, создании и адаптации инструментов оценки риска можно прийти к следующим выводам:

Не существует прямых или кратчайших путей для измерения риска
Выбор инструментов должен быть систематичным и продуманным процессом
Доступные средства измерения риска как предсказательные инструменты имеют серьезные ограничения
Множественность источников для правильной оценки очень важна
Слишком большая надежда на какой-либо метод делает надежность прогноза весьма проблематичной
Измерение рисков должно иметь временные рамки
В результате измерения рисков профессионалы должны представить себе обстоятельства, при которых тот больной, который склонен к нанесению оскорблений или физической агрессии, или объединению асоциальных больных в группы и неповиновениям, скорее всего, будет заново делать это

Ключевые особенности оценки риска насилия

Комплексный анализ

Оценка риска насилия представляет собой комплексный анализ множества источников информации о различных характеристиках пациента и его жизненных обстоятельствах. Она включает в себя определение характера, степени тяжести, повторяемости, неминуемости (угрозы) и вероятности насилия.

Дискреционный и недискреционный подходы

Существуют два подхода к оценке риска: дискреционный (по усмотрению, суждению) и недискреционный, или актуарный (основанный на статистическом расчете вероятности). Дискреционный подход предполагает интуитивное, неформальное взвешивание и комбинацию информации, недискреционный - использование заранее разработанных алгоритмов и правил.

Преимущества и недостатки подходов

Дискреционный подход характеризуется низкой надежностью и валидностью оценок, а также невозможностью точно определить процесс принятия решения. Недискреционный подход имеет тенденцию игнорировать индивидуальные отклонения в риске, чрезмерно сосредотачивается на стабильных переменных и минимизирует роль клинического мышления.

Ограничения оценки риска

Невозможно точно предсказать правонарушение для конкретного человека с высокой степенью научной точности и определенности. Доступные средства измерения риска как предсказательные инструменты имеют серьезные ограничения. Измерение рисков всегда контекстуально и зависит от конкретных обстоятельств, таких как госпитализация, выписка из стационара или освобождение от наблюдения.

Важность многопрофильной оценки

Хорошая оценка риска требует доступа к информации хорошего качества из широкого диапазона источников. Стандартизация протоколов ведения больных и подробные записи в истории болезни, листах наблюдения и других документах должны быть доступны всем специалистам, занимающимся лечением психически больных правонарушителей.