Книги по психологии

ИНТЕГРАЦИЯ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ПОДХОДА В МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ И ПСИХОТЕРАПИЮ ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ
Периодика - Вестник психотерапии

С. А. Колов

Санкт-Петербургский научно-исследовательский

Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева;

Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн

Введение

Реабилитация участников боевых действий – актуальная проблема не только психиатрии, но и здравоохранения в целом. За последние деся­тилетия участниками локальных боевых действий стали тысячи наших соотечественников. Отдаленные последствия боевой психической травмы составляют от 10 до 50 % всех медицинских последствий участия в войне [ 9 ]. Этим определяется особая социальная значимость лечения и реаби­литации ветеранов войн.

В литературе по лечению и реабилитации участников боевых дейст­вий приводится широкий набор психотерапевтических методов лечения и коррекции. Но отмечается, что в настоящее время нет ни методов терапии, способных купировать все проявления как «боевого» посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), так и других психических изменений у комбатантов, ни базовой теории или модели, на которой такая психотера­пия могла бы основываться [ 18 ]. У многих ветеранов, несмотря на лече­ние, с годами усиливаются симптомы гиперреактивности, растет склон­ность к социальной изоляции и не повышается уровень занятости [ 20 ]. Низкий уровень социального функционирования и качества жизни ветера­нов войн, скорее всего, связан с недостаточной вовлеченностью данного контингента больных в программы психосоциальной реабилитации.

С нашей точки зрения, актуальной моделью лечения и реабилита­ции участников боевых действий мог бы стать биопсихосоциальный под­ход. Поскольку последствия психического травматического опыта, в том числе боевого психического стресса, затрагивают все уровни человече­ского функционирования: физиологический, личностный, уровень меж­личностного и социального взаимодействия [ 2 ], то их можно считать биопсихосоциальным явлением. Теоретической основой этого направле­ния в отечественной клинической психологии является концепция лично­сти В. Н. Мясищева, в которой человек понимается как единая психосоци­альная система[ 4 ], а практической основой этого направления – патогенетически обоснованный метод личностно-ориентированной (реконст­руктивной) психотерапии Б. Д. Карвасарского [ 5 ].

Особенности ветеранов войн, влияющие на выбор методик психотерапии и реабилитации

Большинством ученых категория комбатантов признается «неудоб­ной» для терапии из-за их специфических характерологических измене­ний [ 6 ]. В результате рандомизированных клинических испытаний, про­веденных на ветеранах войн (в основном Вьетнамской) некоторыми ис­следователями [ 8 ], был сделан вывод, что для этого контингента психо­терапевтическое лечение было менее эффективно по сравнению с людь­ми, не участвовавшими в боевых действиях.

Этому способствуют целый ряд факторов, которые необходимо учитывать при разработке программ лечения, реабилитации и коррекции комбатантов.

Нажитые личностные дисгармонии. В условиях длительного воз­действия боевых стрессоров у ветеранов возникают новые патологиче­ские личностные черты так называемая «комбатантная психопатизация» или «комбатантная акцентуация» [ 3 ]. К числу наиболее выраженных и характерных проявлений изменений личности ветеранов относятся: хро­ническую тревогу, постоянное ожидание угрозы, ранимость и сензитив-ность, враждебное и недоверчивое отношение к окружающим, обострен­ное чувство справедливости, агрессивные и эксплозивные реакции, на­пряженность межличностных отношений, чувство вины [ 3, 7 ]. Необхо­димо отметить, что личностные расстройства составляют группу наиболее грубых и резистентных к любому виду лечения психических нарушений [ 5 ].

Полиморбидность. У индивидуумов, подвергшихся действию бое­вого стресса, присутствуют разнообразные симптомы, идентичные с раз­ными психопатологическим категориями: навязчивостью, депрессией, апатией [ 12, 16 ], диссоциацией [ 13 ]. В популяции ветеранов, страдаю­щих ПТСР, значительно увеличен уровень общей заболеваемости сомати­ческими расстройствами [ 21 ], причем психическая и соматическая пато­логия взаимно отягощают течение. Например, выраженный неконтроли­руемый гнев ветеранов, сам по себе является фактором риска сердечно­сосудистых и других заболеваний, при этом состояние гнева, как и другие психические расстройства, нарушают взаимодействие с медицинским персоналом, что снижает качество медицинской помощи и ухудшает фи­зическое состояние комбатантов [ 24 ]. Участникам войн необходима многокомпонентная программа наблюдения и лечения, включающая биологическую терапию, психотерапию и групповую работу по обучению социальным навыкам [ 26 ], с этой точки зрения в общесоматическом ЛПУ проще реализовать такую программу.

Сопротивление. У ветеранов отмечается выраженное сопротивле­ние терапии. S. Freud (1964) называл сопротивление при психической травме «демоническим», делающей аналитическую работу невозможной, считал его одним из проявлений влечения к смерти. Сопротивление лече­нию у участников боевых действий проявляется как на индивидуальном уровне, так и на уровне группы. У них отмечается склонность к объеди­нению между собой [ 2 ]. Возрастает сплоченность, формируются уста­новки на «боевое братство» и солидарность в неприятии любой неспра­ведливости, но вместе с этим возникает враждебность ко всему, что про­тиворечит интересам референтной группы. Поэтому нередко у них прояв­ляется групповое эмоциональное отвержение, а порой и жестокость по отношению к тем, кто выступает против этих «псевдоценностей», в том числе по отношению к персоналу, оказывающего им помощь. Особо сле­дует подчеркнуть, что для пациентов с ПТСР, которое часто диагностиру­ется у ветеранов, одномоментный отказ от защит и имеющихся стратегий избегания невозможен и даже опасен, так как они могут не справиться с невыносимыми страданиями и силой аффекта [ 6 ]. Эта особенность дан­ного контингента, является одним из доводов в пользу проведения реаби­литации комбатантов в общесоматических ЛПУ, чтобы они не замыка­лись во время лечения только в своей группе.

Выраженный гнев, агрессивность и враждебность. Гнев и потеря контроля над агрессивными импульсами самая частая проблема, с кото­рой ветераны обращаются за помощью к специалистам. По данным D. Begic (2001), 37,1 % ветеранов обращаются за психиатрической и психо­логической помощью прежде всего из-за своего агрессивного поведения [ 10 ]. Агрессия затрагивает все аспекты жизни ветерана и может быть на­правлена на специалистов и врачей, которые оказывают им помощь, дис­кредитируя методы терапии и реабилитации. Это требует выработки осо­бых терапевтических стратегий по взаимодействию с данной группой па­циентов [ 25 ]. Кроме непосредственной угрозы, агрессия, гнев и насилие могут быть источником возникновения вторичного (опосредованного) травматического стресса для персонала, оказывающего ветеранам помощь.

Одновременно с агрессивностью и враждебностью, комбатанты ис­пытывают страх перед собственными агрессивными импульсами, так как имеют опыт потери контроля над гневом и насилием. Поэтому они могут стараться избегать во время реабилитации любых конфликтных ситуаций, не решая возникающие проблемы и «накапливая» свой гнев. Такая ситуация ведет в свою очередь к повышению вероятности неконтролируемого агрессивного поведения. Поэтому психотерапевтическая программа кор­рекции гнева, агрессии и враждебности должна быть необходимым эле­ментом любой реабилитационной программы ветеранов войн [ 22 ].

Перенос и регресс. У ветеранов при психотерапевтической работе, особенно в группе, отмечается регресс и быстрое возникновение зависи­мости [ 17 ], комбатанты возвращаются к ранним, детским способам реа­гирования и решения проблемных ситуаций. Это обусловливает необхо­димость введения фактора краткосрочности проводимой психотерапии, что, с одной стороны, не дает сформироваться зависимости от группы, с другой стороны, ограничение по времени иногда приводило к повышению эффективности проводимой психотерапии. Длительность реабилитации должна определяться не формальными критериями наличия или отсутствия психических расстройств, а сроками восстановления системы отношений личности, находящей свое выражение в качестве социальной адаптации.

Ветераны демонстрируют мощные, интенсивные и специфические реакции переноса. Перенос может быть двух форм. Первая форма – стремление оставаться в ситуации зависимости («жертвы»), часто связана с психологическим защитным регрессом. Вторая – является «травматиче­ской» и включает перенос на терапевта ощущений, связанных с обидчи­ком, или обстоятельств, связанных с травматическим переживанием [ 6 ], эта форма ассоциирована с агрессивным поведением комбатантов. При­чем оба вида переноса, и регресс, и агрессия, могут сочетаться и взаимно дополнять друг друга. Медицинский персонал должен быть способен вы­держивать возникшие и существующие в нем негативные чувства, в про­тивоположность их разрядке (как это делает пациент-ветеран), и подчи­нять их психотерапевтической задаче.

Контрперенос. Отрицательно влияют на процесс психотерапии и реабилитации также и явления контрпереноса со стороны психотерапевта или психолога. Восприятие пациентов «злодеями» или виновниками травмы, «жертвами», вызывает у персонала трудности противостояния чувству собственной уязвимости, поиск «фатального порока» в пациенте (который объяснил бы, почему пациент стал жертвой травмы), и которого нет у терапевта [ 1 ].

Система реабилитации комбатантов в психотерапевтическом отделении

Из вышеизложенного следует, что процесс лечения и реабилитации в отдаленном периоде после участия ветеранов в боевых действиях явля­ется сложным, длительным и трудоемким процессом.

Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн (ВОКГ ВВ) одним из первых в стране реализовал один из основных прин­ципов реабилитации комбатантов – психолого-психиатрическая помощь и реабилитация ветеранам войны должна оказываться в мирной обстановке при недопустимости изоляции от общества [ 14 ]. Реализован также на ос­нове биопсихосоциального подхода принцип комплексности реабилита­ции, который считается наиболее перспективным подходом к лечению большинства проявлений расстройств у ветеранов, а именно – сочетание различных методов психосоциальной реабилитации, психотерапии и ле­карственной терапии.

В психотерапевтическом отделении (ПТО) ВОКГ ВВ разработана и реализуется собственная система лечения и реабилитации ветеранов войн, основанная на биопсихосоциальном подходе, с учетом особенностей дан­ного контингента, а так же современных представлениях о моделях лече­ния посттравматических состояний, в которых фокус психотерапевтиче­ского процесса сместился с переработки и разрешения травмы (модели «первого поколения»), на решение актуальных в данный момент ситуаций (т. н. модели «второго поколения») [ 10 ].

Биологический подход реализуется через фармакотерапию, которая дает быстрый, но кратковременный эффект, при этом фармакологическая коррекция создает основу для более успешной психотерапии [ 27 ]. Пси­хологический подход реализуется через различные виды индивидуальной и групповой психотерапии и обладает более долгосрочным и устойчивым результатом. Социальный – через социальную (milieu) терапию или тера­певтическое сообщество, создающей контекст, в котором ветеранами приобретаются новые навыки совладания со своим деструктивным пове­дением и качественно новые паттерны общения, прорабатываются про­блемы в межличностной сфере. Все эти подходы комбинируются и вза­имно дополняют друг друга, например, при фармакотерапии часто ис­пользуются психологический эффект плацебо и косвенного внушения.

Реализуемые в ПТО принципы создания терапевтической среды и интенсивной психологической жизни включают в себя:

- использование возможностей стационарной психотерапевтической помощи так, чтобы все мероприятия в отделении обладали психотерапев­тическим потенциалом;

- постоянную занятость в течение дня пациентов в психотерапевти­ческих мероприятиях;

- непосредственное участие всего медицинского и обслуживающего персонала отделения в процессе реабилитации и психотерапии;

- отношение к пациенту в отделении не как к «носителю деструк­тивного поведения», который должен быть направлен на лечение к не­коему авторитетному лицу, а как личности с общечеловеческой реакцией на ненормальные стрессовые условия, как партнеру в ходе лечебного процесса;

- активного участия в лечении, создании и сохранении терапевтиче­ской среды, эмоциональной и физической безопасности персонала и па­циентов.

Для реализации такой многокомпонентной модели лечения требу­ются согласованные усилия команды профессионалов разного профиля. Поэтому в отделении работают врачи-психотерапевты, клинические пси­хологи, арт-терапевт, социальный работник, медицинские сестры и др. В отделении проводятся еженедельные групповые занятия со всем персона­лом, с целью:

• обучения навыкам психотерапевтической работы, техническим процедурам, наблюдению и наблюдательности, психологическому мыш­лению;

• установлению доброжелательных и поддерживающих отношений внутри коллектива отделения, выработке командной согласованности;

• профилактики контрпереноса, помощи сотрудникам в освобожде­нии от плена своих отрицательных эмоций и убеждений, так чтобы они могли профессионально реагировать на любую ситуацию.

В качестве примера системы медико-психологической реабилита­ции ветеранов в госпитале на основе биопсихосоциального подхода мож­но привести программу коррекции гнева, враждебности и агрессии. Рабо­та с деструктивной агрессией у ветеранов войн в рамках биопсихосоци­ального подхода включает в себя следующие аспекты.

1. Диагностический этап. Пациенты отделения после тщательной психодиагностики, которая включает определение уровня гнева, агрессии и враждебности по специально разработанными тестами и методикам, по­лучают обоснованную психофармакотерапию.

2. Отборочно-подготовительный этап Включает в себя проведение мотивированного интервью с демонстрацией видеоматериалов предыду­щих участников терапевтической программы, где они делятся опытом своего лечения, объясняя важность и эффективность его проведения, по­казывают модели поведения в группе и рассказывают: каких эффектов следует ожидать от лечения.

3. Лечебный этап. Комбатанты проходят интенсивную психотера­пию: индивидуальную, групповую телесно-ориентированную, на которой формируются навыки совладания с эмоциями, арт-терапию, а также краткосрочный модифицированный вариант личностно-ориентированной групповой психотерапии. В этой программе применяются техники влия­ния на агрессию и враждебность. В ситуации «здесь и теперь» – это ис­следование по горизонтали (в текущем времени). Например, вопросом: «Почему именно сейчас?» выяснялось, как другие члены группы себя при этом чувствуют, что может помочь снижению интенсивности гнева. «По­могает ли агрессия любому из нас в настоящее время? Вы можете по-другому выразить, что чувствуете ко мне? Может быть, кто-то из группы поможет?». Анализ приводит к пониманию причин возникновения аг­рессии и враждебности, например, это проявление тревоги или чувства беспомощности.

Используется и вертикальный анализ – перемещение гнева от «здесь и теперь» к «там и тогда», к пониманию исторических причин появления таких эмоциональных реакций. Пациенты поощряются психотерапевтом в том, чтобы не подавлять агрессивные чувства, а обсуждать их и уметь конструктивно перерабатывать. Ведущим группы проводится активная работа по формированию у ветеранов убеждения, что гнев и агрессия яв­ляются формой проявления эмоциональной энергии, которая будет иметь позитивные или негативные последствия в зависимости от того, как это будет понято, и будет использоваться в дальшейшем [ 23 ].

4. Использование терапевтической среды. В терапевтических усло­виях персонал должен уметь отвечать на попытки нарушения атмосферы безопасности быстро, уверено и решительно для того, чтобы предотвра­тить угрозу общей безопасности и сотрудничеству пациентов и команды специалистов [ 11 ]. Такие обычные для комбатантов качества как недо­верчивость и подозрительность часто являются предшественниками реак­ций гнева; следовательно, самообладание со стороны медицинского пер­сонала важнейшее средство как для того, чтобы усилить терапевтические отношения, так и для сохранения собственной безопасности. Лечение аг­рессивных ветеранов требует обостренного понимания ситуации, наличия безопасной окружающей физической среды, навыков в личной защите и наличия опыта по безопасному реагированию в кризисной ситуации [ 22 ].

Одновременно с участниками боевых действий у персонала отделе­ния на групповых занятиях идет формирование представления о том, что все эмоциональные реакции пациентов заслуживают уважения и каждый пациент отделения, также как и персонал принимает эти эмоции и у вете­рана боевых действий Всегда Должна быть и есть возможность их обсу­дить. Для психотерапевта и медицинского персонала это принципиально важная позиция, поскольку она позволяет успешно работать с агрессией в любых ее проявлениях.

На групповых занятиях с персоналом идет работа с контрперено­сом, исходя из того, что обычная реакция на враждебность – это ответная агрессия или страх, поэтому необходимы специальные психологические приемы и усилия, чтобы реагировать на враждебность по отношению к себе уважением и интересом. Цель лечения и коррекции не наказание или вызывание чувства вины, что обычно бывает после вспышки неконтроли­руемой агрессии или гнева, а личностное развитие. Агрессия имеет как отрицательные, так и положительные аспекты и следует обращать внима­ние не только на отрицательные, но и положительные моменты враждеб­ного поведения. Агрессия по отношению к себе или другим людям явля­ется одним из следствий опыта психической травматизации и, как это ни парадоксально, служит интересам безопасности и снижения тревоги ин­дивида. Понимание защитной роли агрессии помогает медицинскому пер­соналу адекватно реагировать на деструктивное поведение ветеранов.

Заключение

Несмотря на сложность пациентов-ветеранов, опыт работы ПТО по медико-психологической реабилитации участников войн, основанный на биопсихосоциальной модели, доказал свою жизнеспособность и важ­ность. Необходимы дальнейшие исследования по изучению эффективно­сти стационарных программ реабилитации, влиянию стигматизации на результативность этих программ в общесоматических ЛПУ и эффектив­ности отдельных психотерапевтических методик.

Литература

1. Ениколопов С. Н. Психотерапия при посттравматических стрессо­вых расстройствах / С. Н. Ениколопов // Рос. психиатр. журн. – 1998. – № 3. – С. 50– 56.

2. Литвинцев С. В. Боевая психическая травма : руководство для врачей / С. В. Литвинцев, Е. В. Снедков, А. М. Резник. – М. : Медицина, 2005. – 432 с.

3. Лыткин В. М. Посттравматические стрессовые расстройства у ве­теранов локальных войн / В. М. Лыткин // Война и психическое здоровье : юбил. науч. конф., посвящ. 90-летию со дня рождения проф. Ф. И. Ивано­ва. – СПб., 2002. – С. 45 – 52.

4. Мясищев В. Н. Психология отношений : избр. тр. / В. Н. Мясищев ; ред. А. А. Бодалев. – М., 1998. – 416 с.

5. Психотерапия / под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб. : Питер, 2007. – 672 с.

6. Решетников М. М. Психическая травма / М. М. Решетников. – СПб., 2006. – 322 с.

7. Снедков Е. В. Боевая психическая травма (клинико-патогенети-ческая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Снедков Е. В. – СПб., 1997. – 54 с.

8. Эффективная Терапия посттравматического стрессового рас­стройства / под ред. Э. Фоа, Т. М. Кина, М. Фридмана. – М. : Когито-центр, 2005. – 467 с.

9. Armfield F. Preventing posttraumatic stress disorder resulting from military operations / F. Armfield // Mil. Med. – 1994. – Vol. 159, N 12. – P. 739–746.

10. Begic D. Aggressive behavior in combat veterans with post-traumatic stress disorder / D. Begic, N. Jokic-Begic // Mil. Med. – 2001. – Vol. 66, N 8. – P. 671–688.

11. Bills L. J. From Chaos to Sanctuary: Trauma-Based Treatment for Women in a State Hospital Systems / L. J. Bills, S. L. Bloom // Women's Health Services: A Public Health Perspective / eds.: B. Labotsky Levin, A. K. Blanch, A. Jennings. – B. Thousand Oaks, СА : Sage Publications, 1998. – P. 348–367.

12. Blair D. T. PTSD and the Vietnam veteran: the battle for treatment / D. T. Blair, N. A. Hildreth // J. of Psychosocial Nursing & Mental Health Ser­vices. – 1991. – Vol. 29, N 10. – P. 15–20.

13. Blank A. S. Clinical detection, diagnosis, and differential diagnosis of post-traumatic stress disorder/ A. S. Blank // The Psychiatric Clinics of North America. – 1994. – Vol. 17, N 2. – Р. 351–383.

14. Creamer M. Inpatient versus day hospital treatment for chronic, combat-related posttraumatic stress disorder: a naturalistic comparison / Creamer M., Forbes D., Biddle D., Elliott P. // J. Nerv. Ment. Dis. – 2002. – Vol. 190, N 3. – P. 183–189.

15. Freud S. Analysis terminable and interminable / S. Freud. – L. : Hogarth press and the Institute of Psychoanalysis, 1964. – Vol. XXIII. – Р. 216–253.

16. Green B. L. Psychosocial research in Traumatic Stress: an update / B. L. Green // J. Traum. Stress. – 1994. – Vol. 7, N 3. – P. 341–361.

17. Gregurek R. Countertransference problems in the treatment of a mixed group of war veterans and female partners of war veterans / R. Gregurek // Croat. Med. J. – 1999. – Vol. 40, N 4. – Р. 493–507.

18. Everly G. S. Psychotraumatology: two-factor formulation of post-traumatic stress / G. S. Everly // Integ. Physiol. Beh. Scien. – 1993. – Vol. 28, N 3. – P. 270–278.

19. Johnson D. R. The concept of second generation program in the treatment of posttraumatic stress disorder among Vietnam veterans / D. R. John­son, S. C. Feldman, S. M. Southwick, D. S. Charney // J. Traum. Stress. – 1994. – N 7. – P. 217–304.

20. Johnson D. R. Long-term course of treatment-seeking Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder: mortality, clinical condition, and life satisfaction / D. R. Johnson, A. Fontana, H. Lubin [et al.] // J. Nerv. Ment. Dis. – 2004. – N 192. – P. 35–41.

21. Lauterbach D. The Relationship Between Posttraumatic Stress Dis­order and Self-Reported Health Problems / D. Lauterbach R. Vora, M. Rakow // Psychosomatic Medicine. – 2005. – N 67. – Р. 939–947.

22. Novaco R. W., Chemtob C. M. Anger and trauma: conceptualization, assessment, and treatment / R. W. Novaco, C. M. Chemtob // Cognitive-Behavioral Therapies for Trauma // Eds: V. M. Follette, J. L. Ruzek, F. Abueg. – New York : Guilford Press. 1998. – P. 162–190.

23. Ormont L. The Leader’s Role in Dealing with Aggression in Groups / L. Ormont // Inter. J. Group Psych. – 1984. – Vol. 34, N 4. – P. 553–572.

24. Smith T. W. Hostility, anger, aggressiveness, and coronary heart dis­ease: An interpersonal perspective on personality, emotion, and health / T. W. Smith, K. Glazer, J. M. Ruiz, L. C. Gallo // J. Pers. – 2004. – N 72. – Р. 1217– 1270.

25. Stevenson V. E. Premature treatment termination by angry patients with combat-related post-traumatic stress disorder / V. E. Stevenson // Mil. Med. – 2000. – Vol. 165, N 5. – Р. 422–444.

26. Turner S. M. Multicomponent behavioral treatment for chronic com­bat-related posttraumatic stress disorder: trauma management therapу / Turner S. M., Beidel D. C., Frueh B. C. // Behav. Modif. – 2005. – Vol. 29, N 1. – P. 39–69.

27. Viola J. Pharmacological management of post-traumatic stress disor­der: clinical summary of a five-year retrospective study, 1990–1995 / J. Viola, T. Ditzler, W. Batzer [et al] // Mil. Med. – 1997. – Vol. 162, N 9. – P. 616–619.