ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМ ЛИЧНОСТНЫМ РАССТРОЙСТВОМ

А. В. Васильева, С. В. Полторак

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева

Диагноз пограничного личностного расстройства (ПЛР) относительно недавно появился в практике отечественной психиатрии и не имеет прямых аналогов в отечественной систематике психопатий хотя по некоторым личностным параметрам сопоставим с неустойчивым типом психопатий [ 7 ]. Однако число больных с этой патологией неуклонно растет. На сегодняшний день это одна из наиболее трудных категорий больных как для диагностики из-за полиморфизма симптоматики, комор-бидности с другими психическими нарушениями, так и для лечения.

ПЛР отличают «повышенная впечатлительность, аффективная лабильность, живость воображения, подвижность когнитивных процессов, постоянная «включенность» в события, относящиеся к сфере актуальных интересов или увлечений, крайняя чувствительность к препятствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме возможностей. Обостренно воспринимаются и затруднения в сфере интерперсональных отношений, особенно ситуация фрустрации.

Реакции таких субъектов даже на тривиальные события могут приобретать гиперболизированный, демонстративный характер». Оно может сопровождаться грубыми проявлениями эмоциональной неустойчивости и несдержанности, бурной историей отношений с окружающими и утратой контроля над собственным поведением. В периоды декомпенсации, в ситуациях психо-эмоционального напряжения могут наблюдаться аффективные диссоциативные истерические, малосистематизированные бредовые расстройства, которые обычно носят кратковременный характер [ 10 ].

Считается, что 1–2 % людей в общей популяции населения свойственны проявления этого заболевания. Это состояние в 25–75 % коморбид-но с такими заболеваниями как аффективные расстройства. Около 25 % больных с ПЛР страдают расстройствами пищевого поведения. 70 % больных с ПЛР склонны к злоупотреблению алкоголем и психоактивными веществами, а также часто могут наносить себе самоповреждения (чаще всего нанесение порезов, прижигание тела сигаретами) и совершать суицидальные попытки.

Клинически ПЛР может проявляться тремя группами признаков:

- импульсивным поведением, которое включает агрессивное поведение, попытки самоповреждения, расстройства принятия пищи, стремление к вызову особых ощущений и эйфоризации с помощью употребления психоактивных веществ;

- аффективной симптоматикой, заключающейся в колебаниях настроения и депрессивных реакций и состояний;

- психотическими расстройствами.

Пациенты, страдающие ПЛР, часто живут в состоянии хаоса. Их настроение меняется быстро и без объективной причины. Зачастую кажется, что их когнитивные способности в норме и в то же время наблюдается крайне недостаточная критика. Они часто обращаются в отделения неотложной помощи для лечения самоповреждений или по поводу передозировки, чрезмерно драматизируют или дают противоречивую историю симптомов болезни. Минуту назад, казалось, что они находятся в хороших взаимоотношениях со своим врачом, но в следующий момент эти пациенты становятся гневными, враждебными и критичными; говорят, что понимают возможный риск и преимущества рекомендованного лечения, но затем не соблюдают условий терапии; пропускают запланированные посещения, но, в то же время, требуют немедленного внимания или звонят врачу и часами обсуждают новые симптомы.

Часто, присущая таким пациентам подозрительность, амбивалентность в отношениях, антиавторитарные реакции затрудняют возможность терапевтического диалога. В отношениях с врачом больные повторяют свой стереотип эмоционально интенсивного и нестабильного взаимодействия с окружающими. Это требует установления рамок, позволяющих защитить врача от манипулирования больного лекарственной терапией, поведенческого отреагирования и суицидного шантажа, чтобы сделать возможным и эффективным психотерапевтическое воздействие. Это же дает возможность на примере отношений с врачом показать больному как он ведет себя с другими значимыми людьми [ 5 ].

При адекватной фармакотерапии возможны редукция когнитивных искажений, таких как магическое мышление, иллюзии, идеи отношения и нарушения восприятия; уменьшение дезорганизующего влияния эмоциональных факторов; устранение чрезмерного проявления тревоги, напряжения, делающие больного неспособным к эффективному психотерапевтическому взаимодействию. Также фармакотерапия улучшает те психологические функции, которые необходимы для участия в психотерапии – внимание, память, концентрация мышления, когнитивное функционирование, способность к вербализации переживаний [ 1 ].

Необходимость гибкой тактики в планировании терапии больных с ПЛР выводит на первый план вопрос о комплаентности в отношениях пациента и врача. «Комплаенс» – термин, обозначающий согласие пациента следовать рекомендациям врача [ 3 ]. Другое определение комплаенса – это степень совпадения поведения пациента с даваемыми ему медицинскими советами [ 4 ].

У пациентов с ПЛР комплаентность может носить парадоксальный характер. Часто на фоне редукции симптоматики вследствие проводимой фармакотерапии, при минимальном побочном действии лекарств, они могут самостоятельно прекращать прием препаратов, уверяя врача в их неэффективности, из-за, так называемой негативной терапевтической реакции, когда пациенты «предпочитают страдание излечению», с не всегда осознаваемым стремлением оставаться в роли больного, для получения «вторичной выгоды» в системе отношений со своим микроокружением.

Большое значение имеет установка терапевта по отношению к фармакотерапии и знание механизмов действия препаратов, умение целенаправленно построить стратегию медикаментозного лечения. Нередко сам врач считает, что эффективно помочь больному может только проводимая им психотерапия, это часто сочетается с фантазиями о «спасении», «собственном миссионерском предназначении». Надо отметить, что пациенты с ПЛР часто провоцируют своей идеализацией личности психотерапевта эти феномены. При этом ведущие специалисты по лечению ПЛР, такие, как Ch. Rohde-Dachser (1983), указывают на необходимость применения адекватной фармакотерапии в период выраженной декомпенсации, чтобы снизить аффективное напряжение и сделать больного доступным для психотерапии. M. H. Stone (1980) делает акцент на том, что особенно на начальных этапах терапии пациентов с ПЛР невозможно добиться успеха, применяя лишь методы психотерапии, необходимы постоянные консультации с психофармакологами [ 10. 11 ].

Психофармакологические вмешательства, направленные на конкретные симптомы-мишени (тревогу, нарушение поведенческого контроля, острые или хронические нарушения восприятия и эмоциональную лабильность) могут повысить эффективность других психосоциальных вмешательств.

Низкие дозы нейролептиков способны уменьшать когнитивные симптомы, такие как магическое мышление, иллюзии, идеи отношения, отклонения от темы и обстоятельность. У некоторых пациентов с ПЛР эмоциональная лабильность и импульсивность уменьшаются при использовании карбамазепина, лития и ингибиторов моноаминооксидазы. Кроме того, при осторожном контролируемом применении у некоторых пациентов наступает улучшение после назначения малых транквилизаторов. При лечении пациентов с ПЛР с проявлениями «импульсивной агрессии», а также с такими коморбидными состояниями как ПТСР, обсессии или депрессии целесообразно назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Хотя, принимая решение о назначении любого препарата, следует взвешивать риск суицида. В конфликтных ситуациях, при обострении межличностных проблем пациенты с ПЛР часто прибегают к передозировке, делегируя ответственность за разрешение ситуации другим и предоставляя множество возможностей для своего «спасения». У части пациентов суицидальное поведение становится способом совладания с внутренним напряжением. При этом мотивом поведения становится желание совершить суицид, а не желание умереть [ 6 ]. Поэтому этим больным следует выписывать однократно ограниченное количество препаратов. Необходимо избегать чрезмерного использования лекарственных препаратов в первую очередь транквилизаторов, вызывающих привыкание и зависимость [ 2 ].

Согласно определению, расстройство личности представляет собой стойкое нарушение. В связи с этим некоторые специалисты считают, что ПЛР не поддается лечению и, терапия, особенно аналитическая, может вызвать ухудшение. Но представители краткосрочного динамического и когнитивно-поведенческого направлений считают, что симптомы ПЛР могут быть значительно ослаблены и, возможно, разрешены. Основной целью терапии являются установка на ограничение, коррекция примитивных механизмов психологической защиты, обусловливающих нереалистическое восприятие себя и окружающих. Анализ конкретных элементов поведения, когнитивные техники и конфронтация с реальностью здесь оказываются более эффективными, чем глубинные интерпретации бессознательных переживаний. Опыт больного, свидетельствующий о том, что врач в состоянии выдержать его агрессию и не покинуть его является решающим для установления устойчивых терапевтических отношений [ 9 ].

Большие трудности в формировании комплаенса и терапевтического альянса связаны с особенностью внутренней картины болезни, определяющей адекватное понимание больным наличия заболевания и необходимости предлагаемого лечения. «Несоответствия между субъективной и господствующей врачебной теорией болезни являются причинами нонком-плаенса и прочих нарушений в отношениях врач-пациент» [ 8 ].

Выраженный эго-синтонный характер расстройства – индивидуально - приемлемый, не воспринимающийся как чуждый, требующий психиатрической помощи [ 7 ], с преобладанием экстрапунитивных реакций, использование психоактивных веществ, самоповреждающего поведения для редукции внутреннего напряжения приводят к тому, что больные с ПЛР, «скорее заставляют страдать других, чем страдают сами» и, как правило, демонстрируют низкую мотивацию к лечению, особенно на начальных этапах. Это является одной из основных проблем в терапии этих больных.

Таким образом, только оптимальная комбинация различных психотерапевтических методик и адекватной психофармакотерапии, гибкость врачебной тактики и стратегии, учет индивидуальных особенностей пациента с ПЛР обеспечат максимально возможный эффект в лечении больных с пограничным личностным расстройством.

Литература

1. Арана Д. Фармакотерапия психических расстройств / Д. Арана, Д. Розенбаум. – М., 2004. – 415 с.

2. Джекобсон Д. Л. Секреты психиатрии / Д. Л. Джекобсон, А. М. Джекобсон. – М., 2005. – 576 с.

3. Лапин И. П. ЛИчность пациента и врача как детерминанта действия лекарства / И. П. Лапин // Обозр. психиатрии и мед. психологии. – 2000. – №1. – С. 9–13.

4. Незнанов Н. Г. Проблема комплаенса в клинической психиатрии / Н. Г. Незнанов, В. Д. Вид // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6, № 4. – С. 159–162.

5. Психотерапевтическая Энциклопедия / под ред. Б. Д. Карвасар-ского. – 3-е изд. – СПб., 2005. – 943 с.

6. Тиано С. Желание умереть и желание совершить самоубийство у подростка – последовательное желание или два разных феномена? / С. Тиано, И. Мэнор, М. Вэнсан // Обозр. психиатрии и мед. психологии. – 2005. – № 2. – С. 19–21.

7. Тиганов А. С. Расстройства личности (психопатии) / А. С. Тиганов // Руководство по психиатрии. – М. : Медицина, 1999. – Т. 2, гл. 2. – С. 576– 578.

8. Хайгл-Эверс А. Базисное руководство по психотерапии / А.
Хайгл-Эверс, Ф. Хайгл, Ю. Отт, У. Рюгер. – СПб. : Речь, 2001. – 707 с.

9. Яничак Дж., Дэвис Д. М. Принципы и практика психофармакоте
рапии / Дж. Яничак, Д. М. Дэвис. – Киев, 1999. – 725 с.

10. Rohde-Dachser Ch. Das Borderline Syndrom / Ch. Rohde-Dachser. – Bern : Huber, 1983. – 267 с.

11. Stone M. H. The Borderline Syndromes / M. H. Stone. – New York : Mc Graw Hill, 1980. – 580 c.