ОЦЕНКА РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВАЗОВАГАЛЬНЫХ ОБМОРОКОВ У ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ

О. М. Горелова, А. В. Певзнер, Г. И. Хеймец, О. А. Саблин

Центральная поликлиника МЧС России, Москва;

НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова, Москва;

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины

Им. А. М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург;

Для безопасной работы спасателей МЧС РФ важно вовремя выявить возможность возникновения вазовагальных обмороков, поскольку даже редкие обмороки могут иметь для лиц опасных профессий тяжелые последствия. Вазовагальные обмороки (ВВО) являются самым частым проявлением ортостатических расстройств. Обычно они наблюдаются у молодых людей, не имеющих признаков органического поражения сердца. Такие обмороки не влияют на жизненный прогноз, однако могут значительно ухудшить качество жизни этих людей, вызывая ограничение физической активности, не позволяя заниматься определенными видами трудовой деятельности, заставляя бросать любимую работу.

Работы по ликвидации чрезвычайных ситуаций ведутся спасателями в различных условиях: на высоте, под водой, в различных климатических поясах, в шахтах, под разрушенными зданиями. Воздействия неблагоприятных факторов (пониженное атмосферное давление, низкие и высокие температуры, повышенная влажность воздуха, гипоксия, механическое давление, высокое гидростатическое давление, химические агенты и др.) могут приводить к срыву компенсаторных возможностей организма. Это проявляется расстройствами функционального и даже органического характера. Патологическое рефлекторное воздействие, оказываемое на нервную систему и ее вегетативный отдел, может привести к срыву регуляции сосудистого тонуса и сердечного ритма и как следствие к ортоста-тическим нарушениям.

Исследование проведено с целью изучения реакций сердечнососудистой системы при длительной пассивной ортостатической пробе у профессиональных спасателей для выявления возможных дисрегулятор-ных изменений.

В исследование были включены 23 здоровых мужчин-добровольцев, профессиональных спасателей МЧС, средний возраст (30,5 ± 1,4) лет. 12 здоровых мужчин-добровольцев, средний возраст (37,5±3,8) лет, не имеющих экстремальных условий работы, составили 1-ю группу сравнения. Во 2-ю и 3-ю группы сравнения вошли 36 молодых мужчин (средний возраст 34,0 ± 2,3 года) с документированными ВВО.

В группе больных (2-я и 3-я группы сравнения) с помощью дополнительных методов обследования были исключены нарушения ритма и проводимости сердца, органические сердечно-лёгочные заболевания, неврологические и метаболические расстройства.

Всем испытуемым, с одобрения этического комитета, была проведена длительная пассивная ортостатическая проба (ДПОП), которая выполнялась по принятому в Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий протоколу, соответствующему стандартному Вестминстерскому протоколу.

Для проведения ДПОП использовался специальный ортостатический стол с регулируемым углом наклона, позволяющий осуществлять перевод обследуемого из горизонтального в вертикальное положение и обратно. Прямой и обратный поворот производился за 15–20 с. Наблюдение за основными параметрами в ортостазе осуществляли в течение 45 мин (при стабильном состоянии испытуемого) или до развития синкопе. Результат ДПОП признавали положительным, если во время пробы развивалось синкопальное состояние. Если не удавалось индуцировать синкопе, результат ДПОП считался отрицательным.

Для анализа возможных дисрегуляторных проявлений были выбраны следующие гемодинамические показатели, непрерывно контролируемые в ходе выполнения ДПОП: частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем сердца (УОС), минутный объем кровообращения (МОК), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (АДср.), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), дикротический индекс реовазо-граммы голени (ДКИ), отражающий состояние регионарного периферического сопротивления нижних конечностей, отношение реографического индекса голени к базовому электрическому импедансу РИ/ БИгол. – удельное пульсовое кровенаполнение, характеризующее относительные объемные изменения области голени, вызванные пульсовым кровенаполнением. Также контролировались значения базовых электрических сопротивлений области грудной клетки (БИ) и области голени (БИгол) как показателей, характеризующих процессы перераспределения объемов жидкости (крови) в ортостазе.

Для регистрации и оперативного контроля гемодинамических показателей применялся реограф-полианализатор РГПА-6/12 с программным обеспечением «РЕАН-ПОЛИ» (НПФ «МЕДИКОМ-МТД», г. Таганрог).

Для определения показателей центральной гемодинамики во время ДПОП использовали методику Kubicek в модификации Ю. Т.Пушкаря с соавт. Показатели регионарного кровообращения оценивались по методу биполярной реографии голени.

Оценка состояния вегетативной регуляции хронотропной функции сердца проводилась с использованием комплекса показателей, характеризующих вариабельность ритма сердца (ВРС). Анализу были подвергнуты две группы показателей ВРС: во временной области (Time Domain Methods) и в частотной области (Frequency Domain Methods).

Данные, полученные при исследовании ВРС показывают, что отклонения в вегетативном обеспечении у больных с ВВО могут проявляться не только накануне обморока, но и задолго до него. Так, в положении лежа у больных с обмороками (вне зависимости от результата ДПОП) выявлено двукратное по сравнению со здоровыми лицами увеличение показателей pNN 50 % и HF, что указывает на усиление парасимпатических влияний в покое у больных с ВВО. Этим же, вероятно, обусловлено и увеличение у данных больных значений показателя SDNN, а так же общей мощности колебаний RR-интервалов (TP). При этом увеличение общей мощности не сводилось к росту одного лишь HF-компонента, а было обусловлено и усилением LF-колебаний. Учитывая смешанную природу LF-колебаний RR-интервалов, правомерно предположить, что увеличенная мощность LF-колебаний в покое у больных с ВВО, как и HF – это результат усиления вагусных влияний на синусовый узел.

Основные различия между больными с ВВО с положительным результатом пробы и остальными участниками исследования были получены в реакциях диастолического АД, среднего АД, ОПСС и ДКИ. Во всех перечисленных параметрах гемодинамики больные с ВВО с положительным результатом ДПОП показывали существенно менее выраженную реакцию, нежели обследуемые лица других групп.

При сравнении таких показателей центральной гемодинамики как диастолическое АД, среднее АД и ОПСС в группах обследованных лиц, обращает на себя внимание некоторая чрезмерная (даже по сравнению со здоровыми) реакция этих параметров у больных ВВО, выдержавших тест. Не исключено, что избыточная «сосудистая» реакция при ДПОП у этих больных являлась компенсаторной в ответ на более выраженное (по сравнению со здоровыми) снижение УОС и МОК.

Реакция в показателе регионарного кровообращения – ДКИ так же свидетельствует о выраженной (по сравнению с больными, имевшими обморок при ДПОП, и лицами 1-й группы) его динамике у больных с ВВО, выдержавших тест. Однако реакция этого параметра у спасателей МЧС выглядит еще более яркой. Эти фактические наблюдения указывают на повышение регионарного сопротивления сосудов, особенно ярко выраженного у спасателей МЧС и больных с ВВО, выдержавших тест.

Для определения возможных предикторов положительного результата ДПОП был выполнен дискриминантный анализ гемодинамических параметров. В результате анализа были выделены два параметра, разделяющих больных с ВВО с положительным результатом ДПОП и спасателей МЧС: степень изменения ОПСС к концу 2-й мин ортостаза и величина АДср к концу 2-й мин ортостаза.

Значительное преобладание вагусных влияний у больных с ВВО может объясняться как минимум двумя причинами. Первая причина – это следствие исходно высокого тонуса парасимпатического отдела ВНС. Другая причина менее очевидна: симпатические разряды, поступающие к синусовому узлу, или накопление норадреналина в крови могут ограничивать действенность вагусного хронотропного влияния и, в частности, величину дыхательной аритмии, а, следовательно, отсутствие или недостаточный уровень симпатической импульсации может, наоборот, способствовать усиленному проявлению вагусных влияний на хронотропию сердца.

Таким образом, результаты исследования ВРС временным и спектральным методами у больных с ВВО, в сравнении со здоровыми (спасателями МЧС и лицами 1-й группы), полученные как в условиях покоя (положение лежа), так и при ДПОП, наиболее адекватное объяснение находят в рамках концепции ослабления симпатического притока при преобладании вагусного влияния на синусовый узел у таких больных.

Сравнение спасателей МЧС и лиц 1-й группы не выявило достоверных различий между ними в показателях ВРС как в положении покоя лежа, так в реакциях этих показателей при ДПОП. Однако следует отметить одну закономерность – все показатели ВРС в положении покоя лежа у спасателей МЧС были ниже, чем у лиц 1-й группы, что может свидетельствовать как об ослаблении парасимпатических влияний, так и об усилении симпатических воздействий. Последнее предположение выглядит вполне объяснимым, учитывая характер работы спасателей и условия их обследования.

Следовательно, результаты исследования позволяют пассивную ор-тостатическую пробу с использованием импедансной реографии рекомендовать включить в программу обследования лиц опасных профессий, в т. ч. спасателей МЧС России.