Книги по психологии

КРИЗ? АТАКА? НЕВРОЗ? КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРИСТУПА ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Периодика - Вестник психотерапии

О. В. Николаева, И. Н. Бабурин, Е.Л. Николаев, Е. А. Дубравина

Республиканский кардиологический диспансер, Чебоксары;

Санкт-Петербургский научно-исследовательский

Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева;

Чувашский государственный университет, Чебоксары;

Оренбургский психоневрологический диспансер

В феврале 2009 г. в кардиологическое отделение с целью стационар-ного обследования поступил больной Р., 50 лет. Им предъявлялись жалобы на повышение артериального давления до 160/100 – 180/100 мм рт. ст., ко-торое эпизодически сопровождалось приступами страха, дрожи во всем теле, учащенного сердцебиения, чувством жара, а также психоэмоцио-нальным возбуждением.

Больной отмечал симптомы артериальной гипертензии в течение по-следних десяти лет, по поводу чего регулярно проходил стационарное ле-чение. Постоянно принимал эналаприл. Резкое ухудшение состояния с по-явлением кризов развилось неожиданно для больного в августе 2008 г. Больной прошел курс стационарного лечения. По рекомендации врачей, в состоянии криза начал принимать алпрозалам. Только после этого перехо-дил к антигипертензивным средствам. Такая тактика снимала остроту кри-за, но не давала больному ощущения полного контроля над своим состоя-нием. Неожиданность возникновения кризов и неспособность эффективно справляться с ними вызывали у больного страх.

В отделении больному проведен полный комплекс диагностических обследований, включая компьютерную томографию надпочечников для исключения феохромацитомы. Неоднократно осмотрен «узкими» специа-листами, консультирован научными сотрудниками медицинского институ-та. Данные за вторичный характер артериальной гипертензии не выявлены.

При обследовании эндокринологом установлен уровень тестостерона на нижней границе нормы. В соматическом статусе: ожирение II степени (алиментарно-конституциональный тип).

В ходе проведения комбинированной гипотензивной терапии был достигнут целевой уровень артериального давления. Однако на фоне нор-мального артериального давления один раз в 4–5 дней описанные кризы у больного повторялись. Более того, появилась тенденция к увеличению их частоты и продолжительности. Кризы с трудом купировались стандартной терапией гипертонических кризов. Положительный эффект достигался только после внутривенного введения реланиума.

С целью исключения психологической природы возникновения кри-зовых состояний больному назначена консультация психотерапевта. В хо-де сбора анамнеза жизни и анамнеза заболевания, оценки психического статуса и динамики развития психопатологического состояния больному установлен диагноз панического расстройства, в происхождении которого выявлена отчетливая психологическая составляющая.

Отправной точкой для анализа послужило время возникновения пер-вых панических приступов. Со слов самого больного, они относятся к се-редине августа 2008 г. Сам больной определенной связи с какими-либо не-приятными событиями в своей жизни и жизни своих близких не проводил. Отмечал, что и в семье, и в работе все шло нормально. Он мог бы понять, если бы подобное развилось у него за год до этого, когда были существен-ные проблемы с бизнесом, но в августе 2008 г. ситуация в бизнесе стаби-лизировалась. Семейные и супружеские отношения также характеризовал как теплые, хорошие. Описывал свою жену как понимающую и тактичную.

К личностным особенностям Р. можно отнести наличие черт тревож-ности, осторожности. Так, во время каждой госпитализации в стационар вместе с ним в палате постоянно находился один из близких ему людей, который сопровождал его во время всех обследований и лечебных проце-дур. Исключением являлись беседы с врачом, которые подразумевали су-губо личную тематику. Не чужды данной личности и черты демонстратив-ности. Ежедневно Р. был хорошо и чисто выбрит, пользовался парфюме-рией, предпочитал одежду ярких тонов. Имея высокий уровень развития интеллекта, в беседе был многословен, с удовольствием рассказывал о се-бе, о своей жизни, активно отвечал на вопросы. Отмечены у больного и нерезко выраженные ипохондрические тенденции. С большим интересом он относился к соматическим версиям возникновения своего состояния, с желанием проходил все необходимые обследования и консультации, при необходимости оплачивая их, невзирая на их стоимость. При возникнове-нии вопроса о феохромацитоме нашел в интернете соответствующую ин-формацию и подробно ее изучал.

Особенностью клинического оформления приступов панических атак в данном случае было то, что они, как правило, возникали либо в сте-нах лечебного учреждения, либо в пределах его досягаемости. В то же время больной по-прежнему продолжал управлять собственным автомоби-лем, не опасаясь возникновения приступа за рулем.

В данном анализе необходимо отметить этническое происхождение больного Р. [7]. По национальности он был грузином, который после окончания средней школы уехал из Грузии в Россию. Здесь он закончил техни-кум и вуз, здесь же женился на русской женщине. В совместном браке у них родился общий сын. Сам Р. в совершенстве владеет русским языком. До ухода в частное предпринимательство занимал значимые администра-тивные должности в городе, был известным человеком. Материально обеспечен.

В семье общение протекает на русском языке, но сына-подростка старается приобщать к грузинской культуре. Каждый раз, когда ездит в Грузию, старается брать его с собой. На вопрос, кем он считает себя по на-циональности, отвечает, что, конечно же, грузином. В отношении нацио-нальности сына отвечает, что пусть тот выбирает сам, но добавляет, что хотелось бы, чтобы тот был грузином.

Проживая несколько десятилетий в России, не отмечает какого-либо предвзятого отношения к себе из-за своей национальности. Говорит, что всегда удавалось находить со всеми общий язык и взаимопонимание.

В разговоре о событиях грузино-осетинского конфликта с участием России в августе 2008 г., когда развернулись открытые боевые действия между сторонами, сообщает, что очень переживал по этому поводу. В Гру-зии у него остались родственники. После целенаправленного вопроса о том, не появились ли у него панические симптомы как раз после этого конфликта, неожиданно для себя отвечает утвердительно. Очень удивляет-ся этой связи и никак не может понять ее механизмы. Необъяснимым для него является тот факт, что манифестация симптомов произошла уже по-сле того, как собственно военный конфликт завершился, и когда непосред-ственная опасность для жизни родственников миновала.

В ходе дальнейшего разбора проблемы были выделены составляю-щие внутриличностного конфликта, способствующего появлению паниче-ской симптоматики [3, 12]. Несмотря на то что Р. в течение трех десятиле-тий проживает вне Грузии, родина занимает в системе его ценностей одно из важных мест. Широко распространенные в грузинском социуме и усво-енные им с раннего детства психологические установки предполагают, что он должен сделать все возможное, чтобы помочь своим родным. Вспоми-ная об августе 2008 г., Р. сообщает, что сильно мучился из-за того, что ни-чего не мог изменить в ситуации военного конфликта и после него. Осо-бенно Р. беспокоился за судьбу своего сына, который носил грузинскую фамилию и во внешнем облике имел грузинские черты. При общем ней-тральном отношении окружающих сам Р. не исключал при некоторых об-стоятельствах возможности агрессивных и враждебных действий со сторо-ны жителей города по отношению к нему и его семье.

Таким образом, содержанием выявленного внутриличностного кон-фликта, который возник после военных действий на Кавказе в августе 2008 г. и нашел соматическое воплощение в форме панических атак, здесь стало неосознаваемое самим больным противоречие между необходимостью со-вершения им активных действий в сложившейся ситуации, с одной сторо-ны, и стремлением сохранить личное, профессиональное и семейное бла-гополучие – с другой [6]. Жесткие когнитивные установки личности не по-зволяли больному пожертвовать чем-то одним во благо другому. Манифе-стация соматовегетативных симптомов, расценивавшихся самим больным и его окружением как проявление кардиальной патологии, дезактуализи-ровала вопрос о его бездействии в глазах родственников, живущих на ро-дине, давая ему возможность социально приемлемым образом уйти от не-обходимости конструктивного разрешения данного конфликта [4].

Абстрагируясь от клинических критериев МКБ-10 и возвращаясь к характеристике внутриличностного конфликта у больного Р. с позиций отечественной психиатрии и психотерапии, можно со всеми основаниями охарактеризовать его как классический обсессивно-фобический вариант невротического конфликта. Данный конфликт основывается на неосозна-ваемой борьбе между моральным долгом Р. перед родственниками и праг-матическим нежеланием терять свой привычный образ жизни, а возможно, и устойчивый социальный статус в обществе. В рамках такого подхода данный клинический случай может быть точнее классифицирован не как паническое расстройство, а как обсессивно-фобический невроз с вегета-тивными проявлениями [4, 9].

Вытекающая из анализа описанной выше ситуации психотерапия была нацелена на выявление у больного внутриличностного конфликта, повышение степени его осознания самим больным, рассмотрение возмож-ностей по смягчению иррациональных установок, лежащих в основе дан-ного симптомогенеза [1, 2, 11]. Предполагалось проведение полного курса психотерапии. Однако возможности психотерапевтической помощи были ограничены временными рамками – больному на следующий день пред-стояла выписка из стационара [8, 10].

Именно поэтому психотерапия была проведена в максимально крат-косрочной форме и основывалась на работе с образами. Больной имел хо-рошую способность к визуализации, что позволило провести переход от диффузных телесных переживаний к переживаниям в образах и символах. Работа проводилась на уровне нескольких субличностей больного, кото-рые обладали разной степенью необходимости защиты своих родственни-ков и различной успешностью совладания с проблемной ситуацией. До-полнительно использовались образы совладания, кинестетические образы, превентивные образы и образы, опережающие время [5]. После окончания работы с образами больной вербализовал происшедшие с ним изменения и сообщил о готовности следовать более рациональным мыслям, чем прежде.

В состоянии улучшения Р. был выписан домой с рекомендацией на-блюдения у кардиолога и психотерапевта с целью проведения курса лич-ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в плановом порядке [9].

Литература

1. Александров А. А. Современное состояние патогенетической психо-
терапии / А. А. Александров // Вестн. психиатрии и психологии Чувашии. –

2006. – № 2. – С. 8–16.

2. Бабурин И. Н. Психотерапевтическая методика «ролевое переклю-
чение» в лечении хронического болевого синдрома при остеохондрозе по-
звоночника / И. Н. Бабурин // Вестн. психиатрии и психологии Чувашии. –

2007. – Прил. 1. – C. 83–89.

3. Карвасарский Б. Д. Неврозы / Б. Д. Карвасарский. – М., 1990. – 576 с.

4. Копинг-поведение У больных неврозами и его динамика под влия-нием психотерапии: пособие для врачей / Карвасарский Б. Д., Абабков В. А., Васильева А. В. [и др.]. – СПб. – 1999. – 22 с.

5. Кулаков С. А. Практикум по психотерапии психосоматических расстройств / С. А. Кулаков. – СПб. : Речь, 2007. – 294 с.

6. Мясищев В. Н. Личность и неврозы / В. Н. Мясищев. – Л., 1960.

7. Николаев Е. Л. Пограничные расстройства как феномен психоло-гии и культуры / Е. Л. Николаев. – Чебоксары, 2006. – 384 с.

8. Николаева О. В. Психоэмоциональный статус больных сердечно-сосудистой патологией при стационарном лечении / О. В. Николаева // Ак-меология. – 2007. – Т. 3, № 3. – С. 89–92.

9. Чехлатый Е. И. Личностная и межличностная конфликтность и ко-пинг-поведение у больных неврозами и их динамика под влиянием группо-вой психотерапии : автореф. дис. … канд. мед. наук / Чехлатый Е. И. – СПб., 1994. – 25 с.

10.Direct Observation of requests for clinical services in office practice: what do patients want and do they get it? / Kravitz R. L., Bell R. A., Azari R., Kelly-Reif S., Krupat E., Thom D. H. // Arch. Intern. Med. – 2003. – Vol. 163, N 14. – Р. 1673–1981.

11.PSychosocial Components of cardiac recovery and rehabilitation atten­dance / King K. M., Humen D. P., Smith H. L., Phan C. L., Teo K. K. // Heart. – 2001. – Vol. 85, N 3. – Р. 290–294.

12.The relationship Between personality, socio-economic factors, acute life stress and the development, spontaneous conversion and recurrences of acute lone atrial fibrillation / Mattioli A. V., Bonatti S., Zennaro M., Mattioli G. // Europace. – 2005. – Vol. 7, N 3. – Р. 211–220.