КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ ТАБАКОКУРЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

О. А. Харькова, А. А. Ляшенко

Институт ментальной медицины Северного государственного

Медицинского университета, Архангельск;

Челябинская государственная медицинская академия

Введение

Табакокурение – процесс курения табака, сопровождающийся либо формированием «вредной привычки», либо дальнейшим развитием нико-тиновой зависимости (НЗ). Однако привычка к табакокурению наблюдает-ся только у 7,0 % курильщиков [12] и при этом граница перехода «привыч-ки» в болезнь настолько тонка, что не каждый курильщик может ее осоз-нать и воспринять. На этапе привыкания, становления НЗ курильщики ду-мают, что с этой «привычкой» они смогут легко справиться самостоятель-но. При подобном отношении к курению болезненные, скрытые механиз-мы продолжают свое развитие с неуклонным усугублением и формирова-нием НЗ [7].

В научно-практической деятельности, как за рубежом, так и в Рос-сии, существуют различные подходы к описанию нозологической класси-фикации, феноменологии, типологии и динамики развития табакокурения [9], что и обусловило необходимость их обобщения.

Целью работы явилась динамическая систематизация зарубежных и отечественных подходов к изучению табакокурения.

Методические аспекты исследования

Анализ рассматриваемых в данной работе подходов по изучению различных аспектов табакокурения позволил условно разделить их на два типа: клинико-биологический и социально-психологический.

Основой Клинико-биологического подхода Является констатация на-личия наркологического недуга. Представители этого подхода за послед-ние десятилетия использовали в своих работах термины «никотинизм», «табачная зависимость», «никотиновая зависимость» в связи с тем, что имеет место изменение толерантности, обсессивное влечение к табаку, аб-стиненция, интоксикация и пр. [2, 4, 6, 8, 13, 15].

Более полувека назад А. Г. Стойко [8] образно описал механизмы действия табакокурения на организм человека как легкой степени отравле-ния: «…обычно головокружения носят характер приступов и иногда дос-тигают большой интенсивности; при этом вначале появляется как бы чув-ство пустоты, теряется способность сосредоточения, появляется ощущение потери сознания; все предметы кажутся движущимися, а если закрыть гла-за, появляется чувство кружения собственного тела», так и тяжелой: «…военнослужащий 42 лет, привыкший выкуривать 3-4 трубки табака в день, выкурил на пари 25 трубок, после чего почувствовал сильную сла-бость, тошноту, началась рвота, наконец последовала потеря сознания; по-страдавший выздоровел, но в течение более полутора лет страдал голов-ными болями».

Представление табакокурения как «никотиновой наркомании» по-зволило классифицировать ее с учетом выделения трех стадий [1]:

I (бытовое курение) – несистематическое курение (до 5 сигарет в день), никотиновой абстиненции нет, вегето-соматические нарушения от-сутствуют или выражены слабо, полностью обратимы;

II (привычное курение) – курение постоянное (5–15 сигарет в день), зависимость отчасти физическая, толерантность повышена, абстиненция, поражения внутренних органов незначительны, в определенной степени обратимы после прекращения курения;

III (пристрастное курение) – толерантность к курению высокая, аб-стиненция тяжелая, зависимость чисто физическая, влечение непреодоли-мое (человек курит не менее 1–11/2 пачек папирос или сигарет в день), вы-работалась привычка курить натощак и сразу после еды, а также среди но-чи; имеют место значительные поражения внутренних органов и нервной системы.

Комплексное рассмотрение табакокурения с психиатрических и нар-кологических позиций [4] привело к выделению трех групп курильщиков с соответствующей симптоматикой:

• у лиц 1-й группы расстройства невротического уровня традицион-но относят к интоксикационным или психоорганическим вследствие хро-нической интоксикации. Выраженных собственно астенических рас-стройств в периоды интоксикации, наклонности к параксизмальности и асимметрии, а также устойчивых головных болей, фобий и других прояв-лений не наблюдается. В обобщенном плане можно отметить родство ме-жду длительно протекающими расстройствами невротического уровня и хронической никотинизацией. В случаях прекращения последней их вы-раженность нарастает, при ее возобновлении – редуцируется, поэтому до-пустимо эти нарушения расценить как вариант сочетанной («микстовой») патологии;

• у лиц 2-й группы (никотинизм по типу пароксизмов) фигурируют жалобы собственно астенического характера. Отдых в течение 1-2 сут. приносит только облегчение самочувствия. При обследовании отмечается вялость, повышенная отвлекаемость, стабильные вегетативные отклонения в виде периферического гипергидроза и дистального акроцианоза, лабиль-ность пульса. В анамнезе имеют место указания на патологию беременно-сти и родов; перенесенные в разные возрастные периоды травмы головы, подозрения на менингоэнцефалиты. При неврологическом осмотре часто констатируется горизонтальный нистагм, синдром Маринеску – Радовичи и другие знаки церебральной дефицитарности. Никотинизация по времени совпадает с усилением головных болей, с нарастанием вегетативных от-клонений и с их тенденцией к асимметрии, с развитием фобических, де-прессивных и даже рудиментарных дисфорических нарушений. Резкое уменьшение никотинизации совпадает с редукцией этих отклонений. Есть основания генез этих нарушений отнести в рамки психоорганического, а собственно никотинизацию считать дополнительным фактором в клиниче-ской картине;

• у лиц 3-й группы можно отметить эпизоды неврастенических, ис-терических и других форм реагирования. Но все они четко связаны с ре-ально значимой психотравмирующей ситуацией, редуцируясь после ее раз-решения. Именно в такие периоды отмечается увеличение никотинизации.

Собственно никотинизм как прогрессирующая форма НЗ развивается при наличии хронических невротических расстройств. Само табакокурение в значительной мере редуцирует эмоциональные отклонения и, вместе с тем, привносит другие расстройства здоровья.

По мнению В. К. Смирнова [6], систематическое курение табака со-провождается становлением и формированием двух основных клиниче-ских разновидностей курения – привычки и зависимости. НЗ, в свою оче-редь, определяется тремя основными формами: идеаторной, диссоцииро-ванной и психосоматической, которые отличаются друг от друга разными темпами становления и формирования, типами влечения, клинической не-однозначностью состояний, возникающих при отказе от курения табака, разными видами ремиссий и их длительностью.

У человека с раннего возраста прослеживаются три формы консти-туционного реагирования целостного организма на первичное вдыхание табачного дыма [7]:

1) целостная единоотрицательная, определяемая клинически как та-бачная интоксикация, вследствие чего отсутствует курение в течение всей жизни;

2) расщепленная, при которой отмечается сочетание отрицательной соматической реакции с переживанием психического комфорта. В среде с пассивным курением и на этапе эпизодического курения психический комфорт от вдыхания табачного дыма усиливается, а отрицательная сома-тическая реакция постепенно исчезает;

3) целостная ареактивная, переживаемая субъектом как психически комфортное состояние без отрицательных ощущений соматического не-благополучия. Наблюдается у каждого седьмого курильщика, где первое знакомство с табачным дымом сопровождается мгновенным возникнове-нием у них синдрома патологического влечения к курению табака.

Ключевым для всех клинических форм табачной зависимости, со-гласно В. К. Смирнову, является наличие синдрома патологического влече-ния к табаку [6] – клинического симптомокомплекса психосоматической структуры, характеризующегося следующими компонентами: идеаторным, в виде непроизвольно возникающего и последовательно сменяющегося друг друга состояния припоминания – воспоминания – представления – желания курения табака, с вегетативно-сосудистым и психическим компо-нентом на невротическом уровне.

K. Фагерстрем [15] проанализировал биохимические показатели та-бакокурения и сопоставил их с разработанным опросником толерантности. Оказалось, что наиболее сильная взаимосвязь степени НЗ была отмечена с первым вопросом: «Через какое время после утреннего пробуждения вы закуриваете сигарету?». В случае, если курильщик выкуривает сигарету в течение 5 мин после пробуждения, это расценивается как признак высокой степени НЗ.

Американской ассоциацией психиатров составлено диагностическое и статистическое руководство по ментальным расстройствам – DSM-IV, где отражены критерии для диагностики НЗ [12]; причем первые пять со-относятся с критериями МКБ-10 [5]:

– способность переносить высокие дозы никотина и потребность увеличения дозы для получения желаемого эффекта;

– симптомы абстиненции при внезапном прекращении курения;

– продолжение курения, несмотря на осознание угрозы для здоровья;

– постоянное желание (потребность) курить вопреки попыткам сни-зить потребление;

– прекращение работы, общественных или личных дел, чтобы поку-рить;

– устойчивое желание бросить курить сочетается с неудачными по-пытками;

– значительные затраты времени на курение.

Присутствие трех критериев из семи в анамнезе респондента (паци-ента) свидетельствует о наличии у него НЗ.

Итак, вышеописанный клинико-биологический подход к табакокуре-нию в большей степени ориентирован на поиски патологического влече-ния, обусловленного физической (химической) зависимостью.

Социально-психологический подход Основывается на поведенческой реакции человека в рамках его деятельности в условиях микро - и макросо-циума. В основу теории классификации курящих людей в середине про-шлого столетия были положены мотивационные факторы табакокурения [16], в результате чего выделены четыре типа курильщиков:

♦ курильщики «с позитивным эффектом» образуют два подтипа: – курение как стимулятор, то есть курят для получения возбуж-дающего эффекта;

– курение с целью релаксации, то есть курят для получения наслаж-дения, удовольствия;

♦ курильщики «с негативным эффектом» курят для создания седа-тивного эффекта, для снижения дистресса, элиминации страха и т. д.;

♦ аддиктивные курильщики применяют систематическое табакоку-рение для достижения как позитивного, так и негативного эффекта; причем осознание прикуривания сигареты, как правило, отсутствует;

♦ «табакокурение как привычка» – это наиболее легкая форма куре-ния, так как носит эпизодический характер и применяется для сиюминут-ного снижения негативных эмоций или получения позитивных.

Позднее М. А. Расселлем [14] была представлена типология куриль-щиков, базирующаяся на трех главных мотивах табакокурения: психосо-циальном, сенсорном и фармакологического вознаграждения. В итоге вы-делено пять типов табакокурения:

▼ «психосоциальное» курение, характерное для подросткового пе-риода. Это первые пробы табакокурения, которые являются прерывистыми и встречаются довольно редко, например в кругу друзей. Желание курить как таковое отсутствует. Данный тип может существовать несколько лет, после чего возникает другой мотив и формируется другой тип;

▼ «потакающее» курение, или табакокурение для удовольствия. Может встречаться во многих ситуациях: при просмотре телевизора, отды-хе после работы и т. д. Данный тип не предполагает регулярного потреб-ления табака;

▼ «курение для успокоения» используется для седативного эффекта, так как помогает в облегчении беспокойства и напряжения. Частота таба-кокурения здесь зависит от эмоционального состояния;

▼ «курение для стимуляции» применяется для снижения усталости и при выполнении монотонной работы, его частота зависит от специфиче-ских ситуаций;

▼ «аддиктивное» курение, при котором курильщики испытывают синдром отмены уже через 20–30 мин после последней выкуренной сига-реты, поэтому они курят для того, чтобы облегчить дистрессовое состоя-ние, вызванное абстиненцией. Как правило, курильщик начинает употреб-лять табак сразу же после утреннего пробуждения, а завершает непосред-ственно перед сном или ночью.

Описаны шесть факторов мотивации к курению [11]: «использование курения как поддержки при нервном напряжении», «психологическая за-висимость», «привычка», «потребность манипулировать сигаретой», «желание получить расслабляющий эффект» и «желание получить стимули-рующий эффект от курения».

В основе методики выяснения мотивации к отказу от табака В. Ф. Левшина [3] лежат вопросы, отражающие, как правило, поведенче-ские реакции респондентов: о предшествующих попытках отказа от таба-кокурения, о желании бросить курить полностью или частично и т. д.

Экспериментально выделены и описаны детерминанты табакокуре-ния во время гестационного периода. Установлено, что составляющими психофизиологического фактора табакокурения во время беременности являются ригидность, импульсивность, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, экстраверсия; психологического – экстернальный ло-кус контроля в области достижений и семейных отношений, тревожный и депрессивный элементы в психологической компоненте гестационной до-минанты, «неадекватный стиль переживания беременности»; социального – социализация в курящей семье, табакокурение друзей, мужа (партнера), низкий уровень образования, профессионального и экономического стату-са и пр. [10].

Заключение

Таким образом, динамическая систематизация зарубежных и отече-ственных подходов к изучению табакокурения позволила разделить их ус-ловно на две группы: клинико-биологический и социально-психологиче-ский. Выделенные подходы взаимно дополняют друг друга и способству-ют мультидисциплинарному рассмотрению данного вида химической ад-дикции. Знание типологий проявлений табакокурения необходимо при планировании исследований в области изучения и анализа химических за-висимостей у различных социальных групп и разработке профилактиче-ских антитабачных программ.

Литература

1. Аграновский М. Л. Психологические методы воздействия на та-бачную зависимость / М. Л. Аграновский, В. М. Аграновский // Вопр. пси-хологии. – 2003. – № 4. – С. 144–145.

2. Андрух Г. П. Клиника и психотерапия никотинизма : автореф. дис. … канд. мед. наук / Г. П. Андрух. – Харьков, 1979. – 18 с.

3. Левшин В. Ф. Исследование закономерностей в развитии и распро-странении табококурения / В. Ф. Левшин, Т. П. Федичкина // Врач. –2001. – № 7. – С. 26–28.

4. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии / В. В. Макаров. – М. : Акад. проект ; Екатеринбург : Деловая книга. – 1999. – 416 с.

5. Международная статистическая классификация болезней и про-блем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). – М. : Медиа Сфера, 2008. – 36 с.

6. Смирнов В. К. Клиника и терапия табачной зависимости / В. К. Смирнова. – М., 2000. – 96 с.

7. Смирнов В. К. Клинико-психопатологические аспекты проблемы табачной зависимости / В. К. Смирнов, О. И. Ермолова, О. И. Сперанская // Наркология. – 2004. – № 5. – С. 42–45.

8. Стойко А. Г. Хронический никотинизм и его лечение / А. Г. Стой-ко. – М. : Медгиз, 1956. – 64 с.

9. Теперик Р. Ф. Психологические механизмы функционирования и трансформации курения : автореф. дис … канд. психол. наук / Р. Ф. Тепе-рик. – М., 1997. – 23 с.

10.Харькова О. А. Клинико-психологические и социальные характе-ристики беременных женщин с никотиновой зависимостью : автореф. дис. ... канд. психол. наук / О. А. Харькова. – СПб., 2010. – 21 с.

11.Чучалин А. Г. Практическое руководство по лечению табачной за-висимости / А. Г. Чучалин, Г. М. Сахарова, К. Ю. Новиков ; Всерос. науч. о-во пульмонологов, НИИ пульмонологии Минздрава РФ. – М., 2001. – 14 с.

12.Шарахов Ю. А. Психотерапия в комплексном лечении табачной зависимости / Ю. А. Шарахов. – М., 1999. – 31 с.

13.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV / American Psychiatric Association. – 4th edn. – Washington DC, 1994. – 886 р.

14.Russell M. A.H. Cigarette Dependence: I-Nature and Classification / M. A.H. Russell // British Medical Journal. – 1971. – N 2. – P. 330–331.

15.The FagerstroЁm Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fa-gerstroЁm Tolerance Questionnaire / T. F. Heatherton, L. T. Kozlowski, R. C. Frecker, K. O. Fagerstrom // Br J Addict. – 1991. – N 86. – P. 1119–1127.

16.Tompkins S. S. Psychological model for smoking behavior / S. S. Tompkins // Amer. J. Pub. Health. – 1966. – N 56. – P. 17–20.