ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Е. И. Чехлатый, О. Н. Волкова, Е. А. Ценных

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический

Институт им. В. М. Бехтерева; Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Введение

В последние годы во всем мире термин «качество жизни» (КЖ) используется довольно широко. В постиндустриальных странах рост интереса к КЖ является показателем стремления к развитию целостного взгляда на индивида в медицине и в социальных науках. Например, сотрудниками Санкт-Петербургского научно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева в 1998 г. создана шкала для определения КЖ больных эндогенными психозами [ 5 ]. Субъективные шкалы КЖ сфокусировались на тех сферах жизненного благополучия респондентов, изменения в которых происходили как в результате различных заболеваний, так и вследствие применяемых медицинских вмешательств.

Под КЖ обычно понимается – система жизненных ценностей, характеризующих созидательную деятельность, структуру потребностей и условий развития человека и общества, удовлетворенность людей жизнью, социальными отношениями и окружающей средой [ 3, 8 ]. Основные структурные компоненты КЖ представлены на рис. 1.

ВОЗ определяет КЖ как «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». Определение КЖ близко понятию «счастья» – состоянию удовлетворенности повседневной жизнью в целом, общей оценкой удовлетворенности прошлым и настоящим, частотой и продолжительностью положительных эмоций [ 1 ].

Концепция КЖ позволяет на новом этапе прогресса медицины еще раз обратиться к важнейшему принципу терапевтического процесса – «лечить не болезнь, но больного», указывается, что КЖ пациентов определяет [ 6 ]:

• главную цель лечения при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни;

• дополнительную цель лечения при заболеваниях ограничивающих продолжительность жизни (главной целью в этом случае будет увеличение продолжительности жизни);

• единственную цель лечения пациентов в инкурабельной стадии заболевания.

Количество исследований КЖ, связанного со здоровьем, в различных отраслях здравоохранения резко возросло. Только за 1997–2003 гг. опубликовано более 1500 статей, посвященных этой проблематике. Ежегодно увеличивается количество научных работ, связанных с КЖ психических больных. Внимание врачей и психологов все больше фокусируется не на отдельной болезни и ее симптомах, а на пациенте как целостной личности со всеми его жизненными заботами и проблемами [ 10 ].

Значимое место в структуре психических расстройств (до 57 %) занимают невротические расстройства. В сложившейся ситуации крайне необходимо продолжение изучения этиологии и патогенеза невротических расстройств, а также разработка более эффективных способов их профилактики, диагностики и лечения. Исследование КЖ больных невротическими расстройствами могут помочь оценить субъективную неудовлетворенность основными аспектами жизни респондента и вскрыть причины внутри - и межличностного конфликта, лежащего в основе невротического механизма.

Особую значимость у этих больных имеет исследование стресс-преодолевающего поведения, или копинг-поведения (рис. 2), как результата взаимодействия копинг-стратегий и копинг-ресурсов. Термин «coping» впервые применил L. Murphy в 1962 г. в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых экстремальными условиями развития. Копинг он определил, как «некую попытку создать новую ситуацию, будь она угрожающей, опасной, ставящей в неловкое положение, или радостной и благоприятной». Копинг – это стремление индивида решить определенную проблему, которое, с одной стороны, следует понимать как врожденную манеру поведения, а с другой – приобретенную, дифференцированную форму поведения (владение собой, сдержанность и др.) [ 12 ].

Рис. 2. Структурные компоненты копинг-поведения (адаптировано по [ 7, 9 ]).

Наиболее известная модель копинг-поведения в рамках когнитивной теории стресса и копинга разработана R. S. Lazarus [ 11, 13 ], описавшего ключевую роль психических факторов в регулировании результатов поведения. Эта концепция базируется на связи стресса и копинга. R. S. Lazarus считал, что взаимодействие среды и личности регулируется двумя процессами: когнитивной оценкой и копингом, в связи с чем выделяются два вида когнитивной оценки – первичная и вторичная. Первичная оценка определяется степенью воспринимаемой угрозы, свойствами стрессорных факторов, психологическими особенностями индивида. Она позволяет сделать выводы об оценке ситуации как угрожающей или как ситуации изменения. Вторичная оценка критически дополняет первичную и определяет, какими методами можно влиять на негативные события и их исходы, т. е. на процесс выбора механизма и ресурсов преодоления стресса. После когнитивной оценки ситуации индивид приступает к разработке механизмов преодоления стресса, иными словами, к копинг-процессу, который включает когнитивные мыслительные процессы с целью адаптации.

Активизация адаптивных копинг-ресурсов является существенным терапевтически ориентированным фактором при невротических расстройствах, а также одним из общих факторов психотерапии в системе лечения и реабилитации других психических и психосоматических расстройств [ 4, 9 ]. Таким образом, изучение совокупности КЖ больных неврозами и копинг-поведения может дать возможность для более глубокого понимания пато - и саногенных механизмов адаптации.

Материал и методы исследования

Объект исследования составили результаты субъективной оценки КЖ у 80 больных с невротическими расстройствами (48 женщин и 32 мужчин). В качестве контрольной группы использованы исследования 67 человек одинакового возраста и рода занятий (36 мужчин и 31 женщина), представляющие группу практически здоровых лиц [ 2 ].

КЖ больных неврозами изучалось с помощью опросника ВОЗ КЖ-100, разработанного на базе отделения внебольничной психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Копинг-поведение респондентов исследовалось с помощью методики Копинг-тест-Lazarus.

Для статистической обработки материала использована 12-я версия программы SPSS for Windows

Полученные результаты и их анализ

Показатели основных сфер КЖ у мужчин и женщин, больных невротическими расстройствами, значимых различий не выявили. Однако можно заметить некоторые тенденции: мужчины несколько выше, чем женщины оценивают КЖ в «духовной сфере», чем в «сфере социального взаимодействия».

Установлены различия в оценке КЖ в некоторых сферах у больных и здоровых респондентов. Они заключаются в том, что здоровые респонденты (мужчины и женщины) по сравнению с больными неврозами более всего довольны КЖ в сфере «физического функционирования». Анализ с помощью U-критерия Манна-Уитни показал, что указанные различия являются значимыми (для мужчин этот показатель равен u = 365; р 0,01, для женщин – u = 465; р 0,01). Удовлетворенность КЖ в сфере «физического функционирования» у здоровых лиц занимает 1-й ранг в системе ценностей, а у больных – только 6-й ранг.

В то же время здоровые мужчины и женщины по сравнению с больными неврозами отмечают более низкие показатели удовлетворенности КЖ в сфере «психологического функционирования». Анализ с помощью критерия Манна-Уитни показал, что указанные различия являются значимыми (для мужчин этот показатель равен u = 377; р 0,01, для женщин – u = 502; р 0,01). И это при том, что в системе ценностей у здоровых лиц эта сфера занимает 2-й ранг, а у больных – 5-й ранг.

Здоровые респонденты оценивают значимо ниже, чем больные удовлетворенностью сферой «окружающей среды». Анализ с помощью U-критерия Манна-Уитни показал, что указанные различия для мужчин составляют u = 412; р 0,05, для женщин – u = 566; р 0,05).

Исследование оценки КЖ у больных невротическими расстройствами по субсферам теста ВОЗ КЖ-100 и сравнение аналогичных оценок у практически здоровых лиц позволили более глубоко и локально рассмотреть возможные причины невротического механизма.

Распределение удовлетворенности КЖ в различных субсферах у больных мужчин и женщин также в основном совпадает. Однако есть некоторые различия. Хуже всего оценивалось мужчинами, больными неврозами, КЖ в субсферах «отрицательные эмоции», «боль, дискомфорт», «энергия и усталость». Эти субсферы, в первую очередь, стали мишенью для проведения психотерапевтической работы у больных неврозами, при необходимости с привлечением фармакологических препаратов.

Женщины больные невротическими расстройствами ниже всего оценивали КЖ в субсферах «сексуальная активность», «отрицательные эмоции», «энергия и усталость», «боль, дискомфорт».

Из полученных нами данных следует, что мужчины и женщины по-разному отвечают на психотравмирующую ситуацию. На основании чего и психотерапевтические программы для лечения этих групп респондентов составлялись с учетом гендерных различий.

Анализ полученных данных исследования больных неврозами мужчин и женщин и контрольной группы выявили различия в субъективной оценке некоторых субсфер КЖ.

Мужчины из контрольной группы менее всего оценивали КЖ в сферах «медицинская и социальная помощь», «энергия и усталость»; женщины – в сферах «медицинская и социальная помощь», «отрицательные эмоции». Полученные результаты свидетельствуют, что исследованные здоровые люди при необходимости не имеют возможности своевременно получать быстро и качественно медицинскую помощь, в том числе и психотерапевтическую.

Мы предполагаем, что оценка КЖ мужчин и женщин, больных неврозами зависит от выбора копинг-стратегий. Из данных сведенных в табл. 1 видно, что у мужчин больных невротическими расстройствами копинг-стратегия «дистанцирование» отрицательно коррелирует с духовной сферой. Это позволяет предположить, что мужчины, больные невротическими расстройствами, пытаясь планировать решение проблем в области личных убеждений, терпят неудачу и прибегают к другому копингу – «дистанцирование», который в свою очередь только усугубляет невротический механизм и снижает субъективную оценку КЖ. Других значимых корреляционных связей между сферами и механизмами копинг-стратегиями у мужчин больных невротическими расстройствами не было обнаружено.

Таблица 1 Корреляционные связи между копинг-стратегиями и сферами у мужчин

Копинг-стратегия Сфера

Здесь и в табл. 2. П/жирным шрифтом отмечены значения здоровых респондентов; указаны только статистически достоверные данные (р < 0,05).

Здоровые респонденты решают возникшие проблемы с помощью адаптивных копинг-стратегий, что позволяет им высоко оценивать свое КЖ в области почти всех выделенных сфер (см. табл. 1).

Результаты взаимоотношений показателей КЖ и копинг-стратегий у женщин представлены в табл. 2 . Как видно из данных табл. 2, у женщин больных невротическими расстройствами копинг-стратегия «самоконтроль» положительно коррелирует со сферой «психологического функционирования». Это означает, что больные невротическими расстройствами женщины чаще пытаются скрыть свои чувства, что приводит к дезадаптации личности. Они ищут утешения или пытаются найти помощи у окружающих людей (см. табл. 2). Только выслушав мнения близких людей, они начинают предпринимать действия, направленные на изменение ситуации. Реже женщины, больные невротическими расстройствами, справляются со сложившейся ситуацией с помощью ее положительной переоценки, еще реже дистанцируются и в меньшем количестве случаев принимают ответственность на себя.

Здоровые женщины в стрессовой ситуации чаще предпочитают ко-пинг-стратегию «планирование решений проблемы» в области задач «социальных отношений» и «психологической сферы». Также установлено, что по основным сферам удовлетворенности КЖ выявлены положительные корреляционные связи с адаптивными копинг-стратегиями, и отрицательные – с неадаптивными (см. табл. 2).

Таблица 2 Корреляционные связи между копинг-стратегиями и сферами КЖ у женщин

Копинг-стратегии

Выводы

В ходе эксперимента удалось выявить, во-первых, разницу между субъективной оценкой КЖ больных неврозами мужчин и женщин, отличающуюся от показателей контрольной группы. Во-вторых, разницу в стилях адаптации экспериментальной и контрольной групп, что позволило более локально и глубоко оценить причинно-следственные связи между копинг-стратегиями и КЖ, что может обусловливать возникновение и особенности течения невротических расстройств.

Полученные данные способствовуют более эффективному планированию и построению психотерапевтических программ у больных с невротическими расстройствами с учетом гендерных различий и оценкой удовлетворенности КЖ.

1. Аргайл М. Психология счастья / М. Аргайл. – М. : Прогресс, 1990. – 332 с.

2. Волкова О. Н. Исследования качества жизни здоровых людей и стратегий совладания в гендерном аспекте // О. Н. Волкова, Е. Г. Коссова, Е. И. Чехлатый // Вестн. психотерапии. – 2005. – № 13(18). – С. 65–75.

3. Евдокимов В. И. Качество жизни: оценка и системный анализ / В. И. Евдокимов, И. Э. Есауленко, О. И. Губина. – Воронеж : Истоки, 2007. – 240 с.

4. Методика Исследования копинг-поведения у больных неврозами (в связи с задачами оценки эффективности психотерапии) : усовершенствованная медицинская технология : метод. пособие / Б. Д. Карвасарский, В. А. Абабков, А. В. Васильева [и др.] ; С.-Петерб. науч.-исслед. психонев-рол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – СПб., 2006. – 20 с.

5. Методология И проблемы создания и использования измерительных инструментов качества жизни психически больных / Г. В. Бурковский, [и др.] // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. – СПб., 2001. – С. 80–93. – (Сб. науч. тр. С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-та им. В. М. Бехтерева ; т. 137).

6. Новик А. А. Исследование качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова ; под ред. Ю. Л. Шевченко. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 304 с.

7. Рыбников В. Ю. Теоретическое обоснование и психологические механизмы (модель) копинг-поведения субъекта профессиональной деятельности / В. Ю. Рыбников, Е. Н. Ашанина // Мед.-биол. и соц.-психол. проблемы безопасности в чрезв. ситуациях. – 2008. – № 1. – С. 68–73.

8. Ушаков И. Б. Качество жизни и здоровье человека / И. Б. Ушаков – Воронеж : Истоки, 2005. – 130 с.

9. Чехлатый Е. И. Совладающее поведение у больных неврозами лиц с преневротическими нарушениями и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Чехлатый Е. И. – СПб., 2007. – 58 с.

10. Шмуклер А. Б. Проблема использования понятия «качество жизни» в психиатрии / А. Б. Шмуклер // Соц. и клин. психиатрия. – 1996. – № 1. – С. 100 –104.

11. Lazarus R. S. Psychological stress and coping process / R. S. Lazarus. – New York : MсGraw, 1966. – 29 p.

12. Murphy L. B. Coping, vulnerability and resilence in childhood // Coping and adaptation / еds.: G. V.Coelho. D. A. Hamburg, J. E. Adams. – New York : Basic Books, 1974. – P. 121–143.

13. Lazarus R. S. Coping and adaptation / R. S. Lazarus, S. Folkman // The hendbook of behavioral medicine / eds. W. D. Gentry. – New York : Guil-ford, 1984. – P. 282–325.