ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

Специализированный медицинский центр «Альтермед», Санкт-Петербург

Введение

Псориаз – хронический воспалительный иммунозависимый генодер-матоз многофакториального генеза, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью, характеризующийся усилением пролифера-тивной активности кератиноцитов с нарушением процессов кератинизации и развитием патологических процессов в коже, ногтях и суставах [11, 12]. Как видно, в современном определении псориаза нет ни слова о состоянии высшей нервной деятельности (ВНД). Это, на наш взгляд, не совсем кор-ректно, так как состояние ВНД больного играет существенную роль в раз-витии и течении псориаза [4, 5, 6, 8, 11, 12]. Этот недуг известен с давних времен и является одним из наиболее распространенных хронических дер-матозов, составляет от 14,6 до 24 % всех кожных заболеваний. О псориазе го-ворят, что это одно из «проклятий рода человеческого» [11]. В развитых странах псориазом страдает 11/2–2 % населения. В мире псориазом болеет более 100 млн человек [5]. Псориаз редко встречается у японцев, эскимо-сов и уроженцев Западной Африки, крайне редко – у северно - и южноаме-риканских индейцев. В Индии и на Маврикии удельный вес больных псо-риазом среди населения составляет 17–19 %. В последние годы наблюда-ется рост заболеваемости этим дерматозом, учащение случаев регистрации тяжелых форм (псориатического артрита, псориатической эритродермии, пустулезного псориаза), нередко приводящих к инвалидизации и леталь-ным исходам [11].

Причина псориаза остается невыясненной. Многие исследователи обращают внимание на семейный характер псориаза и признают его гене-тическую природу. Наследственный псориаз наблюдали в интервале от 4,4 до 36,0 % случаев [4, 5, 6, 11, 12].

В работах многих авторов указывается на стрессорный механизм развития псориаза [4, 5, 6, 8, 11, 12]. Ключом к пониманию неразрывной связи ВНД и кожи является тот факт, что в развитии кожи, как и нервной системы, важную роль играет один и тот же зародышевый листок – экто-дерма [14].

В изучении псориаза значительную роль сыграла и отечественная дерматологическая школа, в частности А. Г. Полотебнов (1838–1907) – первый русский профессор-дерматолог, ученик С. П. Боткина, справедливо признанный отцом отечественной дерматологической школы. Анализируя патогенез псориаза, А. Г. Полотебнов пришел к выводу, что при этой бо-лезни речь идет о функциональном и вазомоторном неврозах, которые мо-гут быть унаследованы либо приобретены. Он рассматривал псориаз в тес-ной связи с патологией внутренних органов, обменом веществ и состояни-ем ВНД, подчеркивал значение нервно-психических факторов в происхож-дении псориаза и описал симптоматику костно-суставных поражений при этом дерматозе [6, 11, 12].

А. Г. Полотебнов критиковал господствовавшие дерматологические школы Западной Европы (Hebra и Kaposi), которые отрицали влияние ВНД на кожные болезни. «К больному относятся совершенно как к камню, об-росшему мохом. Положите такой камень на несколько часов в ванну или заверните его а-ля-Присниц – мох размякнет, отвалится – точь-в-точь как псориатические чешуи – и вы вынете камушек чистеньким» [6]. Он считал, что необходимо лечить больных, а не внешние проявления болезни в виде сыпей.

Психический компонент имеет влияние на течение псориаза. Усиле-ние расстройства наблюдается на фоне неспецифических, психически отя-гощающих ситуаций, таких как переживания потери объекта, угрозы безо-пасности и здоровью больных. По-разному меняется самооценка больных. Они демонстрируют такие симптомы, как страх, подавленность, с одной стороны, и выраженное поведенческое отреагирование – с другой. Боль-ные псориазом склонны также к демонстративности [4].

Последняя четверть XX и первое десятилетие XXI в. характеризуют-ся неуклонным ростом стрессогенности жизни, что не проходит для здоро-вья человека бесследно. Отрицательные эмоциональные импульсы деста-билизируют функциональное состояние систем через подкорковые струк-туры, в связи с чем на первый план выходят не классические органические заболевания, а функциональные расстройства различных органов и систем – перманентные соматоформные дисфункции (ПСД) [8, 11, 12]. ПСД явля-ются основным звеном в патогенезе многих заболеваний, которые характе-ризуются дизрегуляцией взаимовлияний центральной нервной, вегетатив-ной нервной, гормональной и иммунной систем, приводящие к нарушению вегетативного обеспечения функционирования различных эффекторных систем организма в поддержании гомеостаза [8, 11, 12]. ПСД развиваются у лиц преимущественно в возрасте от 16–18 до 35–40 лет (известно, что в этом возрасте человек чаще всего заболевает псориазом), но при наличии определенных травмирующих социально-психологических и эмоциональ-но-стрессорных факторов они могут возникать в любом возрасте [8, 11, 12].

Разные кожные реакции выступают как своеобразное зеркальное отображение внутреннего и, в частности, эмоционального состояния чело-века. В роли «кинетических эквивалентов» [8] эмоциональных чрезмерных перегрузок выступают, наряду с другими соматическими нарушениями, псориаз и красный плоский лишай, универсальный (или локальный) зуд и рецидивирующая крапивница, нейродермит и экзема.

Неуклонный рост стрессогенности жизни пациентов приводит к бо-лее агрессивному течению псориаза и не способствует успешной терапии этого заболевания. Много вопросов возникает по выбору терапии этого трудно курабельного заболевания.

Между вегетативной и центральной нервными системами существу-ет тесная связь, обусловленная выполнением общей регулирующей функ-ции, поэтому при нарушении функции одной системы изменяется функция другой.

Правильное мышление больного является важной составляющей по-беды над псориазом. Желание справиться с проблемой должно основы-ваться на достоверных сведениях о ней. Без слаженной работы всех тонких механизмов ВНД добиться цели не представляется возможным. А нор-мальная работа центральной нервной системы зависит от состояния пси-хики человека. Мотивация на победу – залог успеха! Что же происходит на практике?

В развитии патологических расстройств большое значение приобре-тает механизм «порочного круга» или «порочной спирали» [2]. Через под-корковые структуры отрицательные эмоциональные импульсы, связанные с психическими нарушениями, запускают механизм «порочного круга» или «порочной спирали», что дестабилизирует функциональное состояние систем и может вызвать развитие или обострение различных психогенно обусловленных заболеваний, в том числе псориаза [8, 11].

В процессе изучения литературных источников, посвященных псо-риазу, стало понятно, что работ, исследующих психические нарушения у больных этим дерматозом мало. Известно только, что пациенту, имеюще-му психические нарушения, принято рекомендовать «психотерапию». Что-бы понимать дальнейший ход мыслей, разберемся с терминологией. Буквальное значение термина «психотерапия» связано с двумя его толкова-ниями, базирующимися на переводе греческих слов psyche – душа и therapeia – забота, уход, лечение: «исцеление души» или «лечение души». Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 г. Д. Тьюком в книге «Ил-люстрации влияния разума на тело» и стал широко популярен с конца XIX в. [7]. Изучением закономерностей развития и функционирования психики занимается наука психология. Лечением души занимаются психотерапев-ты, психиатры и священники (отцы духовные).

Профессор хирургии В. Ф. Войно-Ясенецкий (Святитель Лука, 1877– 1961) в своей замечательной книге «Дух, душа и тело», в которой доказы-вает, что ничто не препятствует гармоничному сочетанию веры и науки, выразил свое понимание психики человека и отношение к психотерапии. Он справедливо считал, что «общеизвестно могущественное влияние пси-хики больного на течение болезни. Состояние духа больного, его доверие или недоверие врачу, глубина его веры и надежды на исцеление или, на-оборот, психическая депрессия, вызванная неосторожными разговорами врачей в присутствии больного о серьезности его болезни, глубоко опре-деляют исход болезни. Психотерапия, состоящая в словесном, вернее, ду-ховном воздействии врача на больного, – общепризнанный, часто дающий прекрасные результаты метод лечения многих болезней» [9, 10]. Обратим внимание на фразу: «…духовном воздействии врача на больного…».

Таким образом, чтобы добиться хороших результатов в терапии псо-риаза, лечащий врач обязан, воздействуя как на психические, так и на со-матические симптомы своего пациента, максимально уменьшить груз его психологических проблем.

Итак, перманентные соматоформные вегетативные дисфункции соз-дают условия к формированию психических нарушений [12] у больных псориазом, а они, в свою очередь, усиливают ПСД. В целом, у некоторых пациентов это приводит к развитию психопатологической симптоматики, что отражается на течении соматических нарушений [11]. В таком случае речь идет о «психосоматике», – автором термина считается немецкий врач Heinroth (1773–1843), ставший позднее ординатором психиатрии в Лейп-циге. В 1818 г. он сформулировал: «Причины бессонницы обычно психи-чески-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным основанием». Jacobi, напротив, ввел в 1822 г. понятие «соматопсихический», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых заболеваний [4].

Психические нарушения отрицательно сказываются на физическом состоянии больного псориазом, на его качестве жизни и коморбидности. В последнее время в дерматологической литературе часто обсуждается про-блема коморбидности при псориазе. Коморбидность (К) (лат. Со – пристав-ка, вместе, Morbus – болезнь) – сосуществование двух и/или более синдро-мов (транссиндромальная К.) или заболеваний (транснозологическая К.) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или сов-падающих по времени (хронологическая К.). Самыми частыми коморбид-ностями при псориазе признаются: псориатический артрит, ожирение, ме-таболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, депрессивные состояния [3, 15, 16, 17], сахарный диабет [5].

Более высокий риск развития этих коморбидных состояний у боль-ных псориазом доказали результаты большого ретроспективного анализа двух групп больных: с псориазом и другими дерматозами (общее число около 50 тыс. больных). Кроме этого, оказалось, что аналогичные тенден-ции наблюдаются между группами больных тяжелым и нетяжелым псо-риазом [3].

По данным некоторых авторов, частота коморбидностей при псориа-зе может достигать высоких показателей: псориатический артрит (27,5 %), гипертонии (21,1 %), гиперлипидемии (18,4 %), депрессии (15,3 %) [3, 15, 16, 17]. По данным различных авторов, депрессии у больных псориазом встречаются от 24 до 58 % случаев. В значительном числе наблюдений мо-гут отмечаться атипичные депрессии, протекающие в форме непродолжи-тельных, но часто повторяющихся фаз, впервые манифестирующих еще в юношеском возрасте [7].

Стало быть, для объективного понимания патогенеза псориаза необ-ходимо учитывать недостаточно изученную коморбидность: эмоциональ-ные расстройства этих людей. В нашем исследовании у больных псориа-зом психологические проблемы были выявлены у всех без исключения, даже когда пациент на первичном приеме утверждал, что их у него нет. За-тем в процессе обследования оказывалось, что они у него присутствуют, а утверждение, что психических нарушений нет, носило защитный характер. Больной пытался «отгородиться» от этих проблем, как бы не замечая их.

В силу этого при подборе терапии конкретному больному важным становится диагностика всего комплекса коморбидностей и его воздейст-вия на качество жизни пациента. Необходимо прежде всего оценить сте-пень выраженности каждого коморбидного состояния и его влияния в це-лом на больного псориазом.

Повышенная впечатлительность, избыточное реагирование и эмо-циональная включенность в происходящие события, излишний эмоцио-нальный контакт с миром, эмоции, связанные с неотреагированным гневом и тревогой, часто приводят к обострению или рецидиву заболевания [8].

В связи с отсутствием данных о влиянии анксиолитика атаракса (гидроксизина) на психические функции у больного, сопутствующие ал-лергические заболевания, зуд, сроки госпитализации (амбулаторного лече-ния) больных псориазом и было проведено настоящее исследование.

Фармакологическое действие атаракса заключается в выраженном седативном, антигистаминном (блокатор H1-рецепторов), противозудном эффекте, М-холиноблокирующей и умеренной анксиолитической активно-сти (anxiolytica от лат. anxietas – тревожное состояние, страх + греч. lytikos – освобождающий, избавляющий). В связи с наличием у атаракса таких по-лезных для больных псориазом свойств нам представляется перспектив-ным дальнейшее изучение этого препарата.

Цель исследования – изучить эмоциональные расстройства больных псориазом по шкале самооценки Спилбергера – Ханина; на основании изу-чения психических нарушений у больных псориазом разработать метод лечения больных псориазом с использованием анксиолитика атаракса в комплексном лечении этого заболевания.

Задача исследования – разработать оптимальный метод лечения, по-зволяющий в кратчайшие сроки добиться разрешения псориатических элементов, сократить сроки госпитализации (амбулаторного лечения) больных псориазом и существенно продлить ремиссию заболевания.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 179 больных с распространенным вульгарным псориазом (118 мужчин и 61 женщина) в возрасте от 8 до 82 лет. Все больные страдали клинической разновидностью – хронический бляшечный псориаз. Прогрессирующий период был установлен у всех больных. Пациенты с псориатическим артритом, пустулезным псориазом, каплевидным псориазом и псориатической эритродермией в исследование не включались. Длительность заболевания варьировала от нескольких ме-сяцев до 55 лет. Контрольную группу (КГ) составили 52 здоровых лица.

Индекс PASI у всех пациентов до лечения составлял 10–72 балла. PASI (Psoriasis Area and Severity Index; индекс площади псориатических поражений и тяжести процесса) – это чисто клиническая система оценки, с помощью которой определяется площадь пораженной поверхности тела и интенсивность основных симптомов. После лечения он был менее 10–30 баллов.

По клиническому течению больные псориазом были разделены на 3 подгруппы: 1-я (53 пациента) – тяжелое течение, 2-я (95 больных) – уме-ренной тяжести, 3-я (31 больной) – легкой тяжести.

С целью определения эффективности анксиолитика атаракса в ком-плексном лечении псориаза вне зависимости от тяжести заболевания все больные были равномерно распределены на 2 группы. Удельный вес лег-ких, умеренных и тяжелых больных в этих группах был одинаков. Всем пациентам была назначена гипоаллергенная диета. В I (64 пациента) и в II (115 пациентов) группах осуществлялась одинаковая общая и наружная терапия. Отличие состояло в том, что пациентам из I группы атаракс не на-значался, а во II – назначался по 25 мг/сут на ночь в течение 1 мес. Общая терапия состояла из «венгерской схемы» с 10 %-ным глюконатом кальция, а наружная – из крема, имеющего в своем составе пентоксифиллин и 3 %-ный нафталан. Все перечисленные субстанции были преобразованы в ли-посомальную форму [1, 11]. Сочетание данных препаратов в составе крема оказывает комплексное биорегулирующее действие на пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов [1, 11].

Все наблюдаемые пациенты предъявляли жалобы на субъективные ощущения, сопровождающие элементы сыпи. Зуд беспокоил 75 больных (42 %). Кроме того, отмечалось появление новых высыпаний, сухость, чув-ство жжения, стягивания кожи.

С помощью карт-опросников у больных псориазом выявляли сопут-ствующие психические расстройства.

Тревожность у больных псориазом изучали по шкале самооценки Спилбергера – Ханина. Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент – реактивной тревожности (РТ) (как состояние) и личностной тревожности (ЛТ) (как ус-тойчивой характеристики человека). Тест разработан Ч. Д. Спилбергером (США) и адаптирован Ю. Л. Ханиным [13] .

РТ, или ситуационная тревожность, обусловливается ситуационным напряжением, беспокойством, тревожностью. Повышенная РТ вызывает нарушения внимания, иногда и тонкой координации движений [8]. ЛТ ха-рактеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревожности. Высокая ЛТ прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психогенно обусловленными заболеваниями. Результаты оценивались в баллах:

- менее 30 баллов - низкая тревожность;

- от 30 до 45 баллов - умеренная тревожность;

- свыше 45 баллов - высокая тревожность.

Результаты и их анализ

При изучении тревожности оказалось, что в КГ показатели ЛТ и СТ можно было характеризовать как низкие и средние (табл. 1). Высокий уровень РТ был выявлен в основном у больных тяжелыми формами псориаза. В остальных случаях он не отличался от уровня тревожности здоровых лиц. Более информативным оказалось изучение уровня ЛТ. Наиболее высокий показатель ЛТ - (64,2 ± 1,3) балла - был выявлен в группе больных тяжелыми формами псориаза.

Таблица 1 Выраженность тревожности по методике Спилбергера-Ханина

Во всех группах наблюдалась связь между величиной уровня ЛТ и тяжестью течения псориаза. На фоне снижения (нормализации) уровня ЛТ наблюдалось уменьшение площади псориатических высыпаний и снижение интенсивности зуда. Более выражена эта тенденция была у больных II группы, получавших атаракс.

Для лиц с высоким уровнем ЛТ характерна предрасположенность воспринимать достаточно широкий круг жизненных ситуаций как угрожающие и реагировать на них длительным состоянием напряжения (эмоции, беспокойство, озабоченность, внутреннее волнение). Таким образом, больные псориазом отличаются от здоровых лиц более высокой РТ и ЛТ.

Можно предположить, что у больных псориазом существует посто-янная повышенная готовность к развитию стрессовых ситуаций. Кроме то-го, само заболевание для пациентов с псориазом является постоянным ис-точником стресса и является значительной психологической проблемой.

С помощью карт-опросников у больных псориазом выявлены сопут-ствующие психические расстройства (табл. 2). Необходимо отметить, что у одного пациента, как правило, наблюдали сочетание нескольких психиче-ских расстройств. Самыми частыми психическими нарушениями у боль-ных псориазом оказались зависимое поведение, навязчивые идеи, невра-стении, страхи (табл. 2).

Таблица 2 Проявления коморбидности у больных псориазом

Кроме указанных, у больных псориазом выявляются и другие сим-птомы психических расстройств: нарушение сна, снижение настроения, расстройства когнитивной сферы, мышления, утомляемость от зуда. Эти факторы, в свою очередь, ведут к плохой социальной адаптации.

При определении эффективности анксиолитика атаракса в комплекс-ном лечении псориаза были получены следующие результаты:

1) во 2-й и 3-й подгруппах у трех пациентов наблюдались осложне-ния по типу крапивницы (1) и токсидермии (2). Развитие этих реакций мы связываем с высоким аллергенным фоном у пациентов c вульгарным псо-риазом [11, 15];

2) в I группе больных (без атаракса) разрешение псориатических бляшек наступало на (32 ± 3) день с начала терапии;

3) во II группе (с атараксом) такой же результат достигался на (21 ± 3) день с начала терапии;

4) все пациенты отмечали положительный эффект от наружной тера-пии и без особых усилий выполняли рекомендации по диете.

Установлено достоверное (p < 0,05) различие между I и II группой больных псориазом. Лучшие результаты у больных псориазом из II группы связываем с применением атаракса.

Выводы

Больные псориазом отличаются от здоровых лиц более высокими показателями ЛТ и РТ. РТ была увеличена у 53 (29,7 %) больных тяжелой формой псориаза; ЛТ была увеличена у 148 (82,7 %) пациентов с тяжелой и умеренной формой заболевания.

В результате проводимой терапии в I и II группах наблюдалась по-ложительная динамика, однако лучшие результаты были получены у паци-ентов из II группы, получающих атаракс. У них раньше на (11 ± 3) дня в сравнении с I группой наступало разрешение псориатических бляшек. Ис-следование показало, что атаракс необходимо более широко использовать в комплексной терапии вульгарного псориаза, особенно на начальном эта-пе лечения, у пациентов, имеющих психологические проблемы.

Литература

1. Грегориадис Г. Липосомы в биологических системах : пер. с англ. / Г. Грегориадис, А. Аллисона. – М. : Медицина, 1983. – 384 с.

2. Карвасарский Б. Д. Психотерапия / Б. Д. Карвасарский. – М. : Ме-дицина, 1985. – 304 с.

3. Кочергин Н. Г. Псориаз: последние новости / Н. Г. Кочергин // Дерматология. 2007. – № 2. – С. 14–17. – (Прилож. к журн. Consilium Medi-cum).

4. Любан-Плоцца Б. Психосоматический больной на приеме у врача / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер. – СПб. : НИПИ им. В. М. Бех-терева, 1994. – 245 с.

5. Пегано Дж. О.А. Лечение псориаза – естественный путь : пер. с англ. / Д. О.А. Пегано ; под ред. Н. Г. Короткого. – М. : Кудиц-Образ, 2009. – 264 с.

6. Полотебнов А. Г. Дерматологические исследования / А. Г. Поло-тебнов. – СПб., 1886–1887. – Т. 1/2. – С. 300–350.

7. Псориаз и псориатический артрит / В. А. Молочков, В. В. Бадокин, В. И. Альбанова, В. А. Волнухин. – М. : КМК : Автор. акад, 2007. – 300 с.

8. Разнатовский К. И. Роль социально-психологических и эмоцио-нально-стрессовых факторов в развитии гемодинамических и гормональ-ных нарушений при дерматозах ладонно-подошвенной локализации и ме-тоды их комплексной нейрорегуляторной коррекции : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Разнатовский К. И. – СПб., 1997. – 290 с.

9. Святитель Лука, Архиепископ Симферопольский и Крымский. Избр. творения / под общ. ред. Митрополита Ташкентского и Среднеазиат-ского Владимира. – М.: Сибирская Благозвонница, 2007. – 767 с.

10.Святитель Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело / Войно-Ясенецкий. – М. : Изд-во им. святителя Льва, папы Римского, 2009. – 149 с.

11.Терлецкий О. В. Псориаз и другие кожные заболевания: терапия, диета, рецепты блюд / О. В. Терлецкий. – СПб. : ДЕАН, 2010. – 384 с.

12.Терлецкий О. В. Психологические проблемы у больных псориазом / О. В. Терлецкий // Церковь и медицина : церк.-мед. журн.-альманах. – 2011. – № 7. – С. 103–110.

13.Ханин Ю. Л. Краткое руководство к применению шкалы реактив-ной тревожности Ч. Д. Спилбергера / Ю. Л. Ханин. – Л. : НИИ ФК, 1976. – 18 с.

14.Хэм А. Гистология: руководство : в 4 т. : пер. с англ. / А. Хэм, Д. Кормак ; под ред. Ю. И. Афанасьевой, Ю. С. Ченцова. – М. : Мир, 1982. – Т. 1. – 272 с.

15.Christophers E. Comorbidities in psoriasis / E. Christophers // Clin. Dermatol. – 2007. – Vol. 25. – P. 529–534.

16.Henseler T. Disease concomitance in psoriasis / T. Henseler, E. Christophers // J. Am. Acad. Dermatol. – 1995. – Vol. 32. – P. 982–986.

17.National Psoriasis Foundation clinical consensus on psoriasis comor-bidities and recommendations for screening / Kimball A. B., Gladman D., Gel-fand J. M. [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. – 2008. – Vol. 58. – P. 1031–1042.