ИЗУЧЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

А. И. Губин, В. И. Евдокимов, Д.В. Зайцев, Е. А. Ценных

Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко;

Государственный научно-исследовательский испытательный

Институт военной медицины (Москва);

Тульская областная психиатрическая больница им. Н. П. Каменева

Введение

Профессиональная адаптация – приспособление, привыкание человека к требованиям профессии, усвоение им производственных и социальных норм поведения, необходимых для выполнения трудовых функций [ 21 ].

Профессиональную адаптацию можно рассматривать как одну из характеристик мотивационной сферы профессиональной деятельности. В этом контексте в процессе адаптации происходит: овладение ценностными ориентациями в рамках данной профессии; осознание мотивов и целей, сближение ориентиров человека и профессиональной группы; принятие на себя всех компонентов профессиональной деятельности, ее задач, предмета, способов, средств, результатов, условий в рамках данной профессии.

Профессиональная деятельность медицинских работников, профессиональные отношения в системах субъектов труда, условий и результатов труда способствуют раскрытию профессионально значимых качеств и реализации знаний, умений и навыков на благо пациентов. Однако в отдельные моменты и периоды жизни профессиональная деятельность может создавать и негативные последствия для личности профессионала.

К сожалению, в настоящее время медицинские работники оказались наименее социально защищенными, как в социально-экономическом, так и в профессиональном отношении. Это обусловлено низким уровнем заработной платы, существенным снижением качества жизни, значительным ростом профессиональных нагрузок, а также обострением противоречий между профессиональным и нравственным долгом и возможностями оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению. Например, оплата труда медицинских работников в 1998 г. составила только 69 % уровня средней зарплаты работников, занятых в промышленности России, в 1999–2000 гг. – 60 %, в 2004 г. – 58 % [ 9 ].

Кроме собственных проблем медицинские работники испытывают и проблемы своих пациентов, находясь под двойной социально-психологической нагрузкой. Высок риск у медицинских работников стать жертвой насилия при оказании профессиональной помощи маргинальной части населения или в криминогенной ситуации [ 1, 15 ].

Проведенные исследования позволяют относить профессиональную деятельность врачей по показателям тяжести к вредным условиям труда класса 3.1 [ 25 ]. Наиболее напряженным является труд анестезиологов-реаниматологов, травматологов (3.2–3.3 класс вредности). В то же время труд медицинских работников, согласно классификации отраслей экономики по классам профессионального риска, входит в 1-й класс. Во вредных и неблагоприятных условиях труда в России заняты до 1,5 млн медицинских работников из 4,5 млн человек, работающих в здравоохранении, а износ оборудования в здравоохранении в большинстве регионов составляет более 80 % [ 23 ].

Изучение профессионального аспекта качества жизни у медицинских работников г. Воронежа показало, что удовлетворены своим трудом только 51,2 % врачей [ 11 ]. Около половины респондентов отмечают ухудшение состояния здоровья за последние три года. В структуре нездоровья отчетливо проявляется низкий социальный статус средних медицинских работников. На фоне сложившихся негативных социально-экономических процессов в стране у медицинских работников обнаруживаются высокие показатели заболеваемости. Например, хронические болезни имели около 75 % обследованных врачей и из них только 40 % стояли на диспансерном учете [ 12 ].

Заболеваемость медицинских работников с временной утратой трудоспособности составляет 61,1 случай и 884,6 дней на 100 работающих и незначительно уступает промышленным рабочим (76,6 случаев и 915,8 дней нетрудоспособности) [ 7 ]. Однако заболеваемость у медицинских работников нельзя полностью считать учтенной, т. к. около 70 % из них занималась самолечением. Профессиональная заболеваемость в абсолютных показателях у медицинских работников имеет тенденцию к росту, составляя в среднем 8,8 % всех случаев профзаболеваний в России [ 1, 7 , 24 ].

В отечественной литературе, в основном, имеется позитивный подход к рассмотрению профессиональной адаптации специалиста. В настоящем сообщении кроме указанного подхода будут указаны и проблемы, способствующие снижению и нарушению профессиональной адаптации медицинских работников.

Факторы, снижающие профессиональную адаптацию медицинских работников

В концептуальной модели нарушений профессиональной адаптации медицинских работников можно выделить несколько уровней глубины профессиональных нарушений (рис. 1).

Легким уровнем профессиональной дезадаптации может считаться нарушение профессионального стереотипа поведения и деятельности специалиста. К сожалению, они не всегда проходят бесследно. Например, ночные дежурства, неудовлетворенность выполненной деятельностью, негативный моральный климат в коллективе, удаленность рабочего места от места жительства и другие факторы, меняя сложившийся стереотип жизнедеятельности, в ряде случаев вызывают реакции и состояния психической дезадаптации.

Рис.1. Уровни влияния профессии на личность медицинского работника (адаптировано по Константинову В. В., 2003).

Возникающая астенизация и последующее напряжение функциональных резервов организма могут способствовать развитию функциональных расстройств и профессионально ускоренных заболеваний. На рис. 2 представлены обобщенные факторы риска развития у медицинских работников состояний дезадаптации.

Психическое (профессиональное) выгорание Хронический профессиональный стресс умеренной интенсивности формирует психическое (профессиональное) выгорание работника. ВОЗ определяет «синдром выгорания» как физическое, эмоциональное или мо-тивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе, усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью к соматическим заболеваниям, употреблению алкоголя или других психоактивных веществ и суицидальному поведению (цит. по [ 27 ]). В МБК-10 «синдром выгорания» отнесен в диагностический таксон Z-73 – «Проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью» и шифруется Z-73.0 – «выгорание» (burnout) [ 17 ].

Рис. 2. Факторы риска развития дезадаптационных расстройств.

В последнее десятилетие опубликовано несколько тысяч научных работ, посвященных исследованию различных аспектов феномена психического выгорания, и представлено расширение сфер профессиональной деятельности, подверженных такой опасности. К ним, в основном, относятся работники «субъект – субъектной» сферы деятельности: педагоги, психологи, воспитатели детских домов, социальные работники, судьи, адвокаты, работники исправительных учреждений и др. Установлено также, что психическое выгорание может развиваться и у специалистов «субъект – объектной» сферы деятельности. В табл. 1 представлены средние данные профессионального выгорания у представителей некоторых профессиональных групп.

Согласно концепции М. Burisch развитие синдрома профессионального выгорания характеризуется фазностью (табл. 2). Анализ развития синдрома профессионального выгорания показывает, что чрезмерная включенность в профессиональную среду (сильная зависимость от работы), при несоответствии между собственным вкладом и полученным или ожидаемым «вознаграждением» способствует более раннему развитию синдрома профессионального выгорания.

Таблица 1 Средние значения основных характеристик профессионального выгорания (по Maslach C., Jackson S., Leiter M., 1996 )

C. Maslach и соавт. (1996) рассматривают синдром выгорания в трех направлениях психических нарушений: а) эмоционального истощения (переживание опустошенности и бессилия), б) деперсонализации (дегуманизация отношений с другими людьми: черствость, бессердечность, цинизм, грубость); в) редукции личных переживаний (занижение собственных достижений, потеря смысла жизни и желания совершенствовать профессиональную деятельность).

Принято выделять сферы выгорания, отражающие основные проявления стресса: а) физиологическую (сфокусированность на физическим симптомах: физическое истощение и т. д.); б) аффективно-когнитивную (сфокусированность на установках и чувствах: эмоциональное истощение, деперсонализация и т. д.); в) поведенческую (акцентирование типов поведения: дезадаптация, снижение продуктивности в работе и др.) [ 3, 10, 20 ].

В. Е Орел (2005) предлагает рассматривать структурно-функциональный аспект анализа проблемы психического (профессионального) выгорания в совокупности всех его уровней: эмоциональных, когнитивных, мотивационных, поведенческих и соматических проявлений [ 19 ].

Проведенные исследования в разных странах показывают, что «группу риска» развития профессионального выгорания представляют медицинские работники. В России эта проблема была изучена в ряде диссертационных исследований [ 2, 4, 13, 22 ]. Представим обзор некоторых современных публикаций.

Таблица 2 Фазы развития синдрома психического выгорания (по Burish М.)

Фаза Характеристика

Например, при обследовании 100 медицинских работников (врачей и фельдшеров) в возрасте от 25 до 50 лет (средний возраст обследуемых – 35 лет, средняя продолжительность профессиональной деятельности – 13 лет), проведенном Е. А. Никитиным и соавт. (2007), эмоциональное истощение отмечалось у 60 % обследованных лиц, деперсонализация – у 67 %, редукция личных достижений – у 54 % [ 26 ].

Исследования позволили установить, что психическому выгоранию у медицинских работников помимо некоторых личностных особенностей (нейротизм по Айзенку) способствовала неудовлетворенность работой. У этих лиц отмечаются достоверно более высокие показатели эмоционального истощения (p < 0,05), деперсонализации (p < 0,05), а также достоверно более высокие проявления редукции личных достижений (p < 0,05) по сравнению с работниками, удовлетворенными профессией.

Результаты корреляционного анализа показали, что эмоциональное истощение у медицинских работников имеет достоверные умеренные положительные связи с общей активностью (r = 0,4; p < 0,01), творческой активностью (r = 0,5; p < 0,01), социальной полезностью (r = 0,5; p < 0,01), рабочей направленностью (r = 0,6; p < 0,01), неудовлетворенностью работой (r = 0,6; p< 0,01) и нейротизмом (r = 0,4; p < 0,01), а также достоверно умеренно отрицательно связана с редукцией личных достижений (r = –0,3, p < 0,05), общением (r = –0,5; p < 0,01) и общежитейской направленностью (r = –0,3, p < 0,05) [ 26 ].

В. В. Лукьяновым (2006) обследовано опросником В. В. Бойко 73 психиатра-нарколога различных медицинских учреждений городов Санкт-Петербурга и Курска, а также Ленинградской обл. В общей группе психиатров-наркологов не обнаружено сложившихся симптомов (16 и более баллов по В. В. Бойко) и сформировавшихся фаз (61 и более баллов по В. В. Бойко) синдрома эмоционального истощения, что свидетельствует об адаптивном состоянии психики врачей исследуемой группы [ 16 ].

В целом группа врачей-наркологов продемонстрировала невысокую степень выраженности синдрома эмоционального истощения – (110,6 ± 55,2) баллов, например, в сравнении с педагогами общеобразовательных школ – (144,6 ± 55,3) баллов (p < 0,05). Самым выраженным оказался симптом «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» фазы резистенции теста В. В. Бойко [ 3 ], проявляющийся в ограничении эмоциональной отдачи за счет выборочного реагирования в ходе профессиональных контактов.

Корреляционный анализ, проведенный в исследуемой группе психиатров-наркологов между показателями теста В. В. Бойко и опросника Аммона (ISTA) позволил установить значение центральных личностных функций в формировании тех или иных симптомов эмоционального истощения. Для группы в целом было отмечено наличие корреляционных связей различной степени достоверности между симптомами эмоционального истощения и показателями шкал ISTA. Причем для конструктивных шкал эти взаимосвязи были отрицательными, а для деструктивных и дефицитарных – положительными, т. е. конструктивный потенциал центральных личностных функций препятствовал развитию синдрома эмоционального истощения, а деструктивный и дефицитарный потенциалы – способствовали его развитию [ 16 ].

О. Ю. Щелковой и соавт. (2008) проведено обследование 96 врачей анестезиологов-реаниматологов [ 8 ]. В группе обследования мужчин было 65 %, женщин – 35 %. Средний возраст составил 42,1 года. По стажу работы врачи были разделены на две группы: 1 - я – со стажем работы до 13 лет; 2-я – более 13 лет. Данные опросника К. Маслач «Психическое выгорание» (MBI) в адаптации Н. Е. Водопьяновой [ 5 ] приведены в табл. 3.

Таблица 3 Структура профессионального выгорания в группах врачей анестезиологов-реаниматологов (по Щелковой Ю. А. и др., 2008)

Средне-групповые результаты табл. 3 показывают, что наименее выраженные показатели (на границе низкого и среднего уровней выраженности) среди компонентов психического выгорания в обеих группах врачей имеет компонент «эмоциональное истощение». Эти данные свидетельствуют об отсутствии в актуальном психическом состоянии исследованных врачей признаков снижения эмоционального фона, повышенной психической истощаемости и аффективной лабильности, утраты интереса и позитивных чувств к окружающим. В то же время индивидуальный анализ выявил наличие эмоционального истощения у 8 % лиц в обеих группах.

Деперсонализация и редукция личных достижений, как компоненты психического выгорания, представлены в обеих группах врачей довольно отчетливо – на уровне средних и высоких значений шкальных оценок (см. табл. 3). Выраженность этих компонентов психического выгорания на статистически значимом и близком к нему уровне преобладает в группе врачей анестезиологов-реаниматологов с меньшим стажем профессиональной деятельности. Было также отмечено, что деперсонализация в обеих группах анестезиологов-реаниматологов существенно превосходит соответствующий показатель, полученный у группы врачей-терапевтов со средним возрастом в 45 лет и средним стажем работы в 18 лет [ 8 ].

В табл. 4 представлены результаты серии обследований врачей и медсестер, проведенные Н. Е. Водопьяновой и соавт. [ 5 ]. Оказалось, что процесс профессионального выгорания у медицинских работников проходит по-разному. У врачей-стоматологов он начинается с эмоционального истощения, а у их ассистентов с редукции персональных достижений, поскольку последние имеют более жесткий график работы. Результаты труда ассистентов стоматологов скрыты и не оцениваются пациентами, кроме того, они имеют более низкий социальный статус и материальное вознаграждение.

Таблица 4 Выраженность компонентов профессионального выгорания (по Водопьяновой Н. Е. и др. [ 5 ])

Установлено, что врачи государственных учреждений (n = 80 человек) по сравнению с частно практикующими (n = 58 человек) склонны к более выраженному выгоранию, что, очевидно, обусловлено различиями в системе оплаты, условиями и организацией профессионального труда.

Выявлена также высокая подверженность профессиональному выгоранию медицинских сестер. Например, работе медицинских сестер хирургических отделений количество ситуаций с негативными переживаниями существенно больше положительных (рис. 3). Наибольшая интенсивность негативных переживаний происходит при общении медицинских сестер с родственниками больных и руководством отделения (администрацией учреждения), а положительных – при общении с коллегами [ 5 ].

Рис. 3. Эмоциональные переживания медсестер с различным уровнем профессионального выгорания.

В. Я Апчел и соавт. (2008) [ 20 ] считают, что основными симптомами, формирующими профессиональное выгорание у медицинских работников службы скорой помощи, являются:

- усталость, утомление, истощение (после активной профессиональной деятельности);

- психосоматические проблемы (колебания артериального давления, головные боли, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительных систем);

- негативное отношение к пациентам (после имевших место позитивных взаимоотношений);

- отрицательную настроенность к выполняемой деятельности (вместо присутствующего раньше «это дело на всю жизнь»;

- стереотипизацию личностной установки, стандартизацию общения, деятельности, принятие готовых форм знаний, сужение репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций;

- агрессивные тенденции (гнев и раздражительность по отношению к коллегам и пациентам;

- функциональное негативное отношение к себе;

- тревожные состояния; пессимистическую настроенность, депрессию, ощущение бессмысленности происходящих событий.

«Сгорают», как правило, не равнодушные и не безучастные к своей работе профессионалы, для которых деятельность изначально значима и сознательно выбрана. Социальные, личностные причины и факторы среды (места работы) способствуют тому, что около 20 % молодых специалистов скорой помощи увольняются в первые пять лет трудового стажа. Они или меняют профиль работы или уходят из профессии вообще. Врачи и фельдшера спустя 5 – 7 лет работы в службе скорой помощи приобретают энергосберегающие стратегии исполнения профессиональной деятельности [ 20 ].

Рассматривая синдром выгорания как долговременную стрессовую реакцию, которая возникает в результате воздействия на человека хронических профессиональных стрессов средней интенсивности, Л. Н. Юрьева (2004) указывает, что так или иначе профессиональное выгорание потенцирует деформацию личности профессионала.

Профессиональная деформация личности Профессиональная деятельность под влиянием внешних и внутренних факторов может деформировать личность профессионала. У медицинского работника возникает эмоционально-волевой антигуманный настрой («эмоциональная тупость», грубость, цинизм и др.) и утрата интереса к субъекту и объекту деятельности. Например, работа таких врачей хотя и осуществляется в рамках трудового законодательства, но неприемлема с точки зрения морали и нравственности. Характер и содержание профессиональной деятельности уже не могут изменить личность. Негативные эффекты здесь устраняются только посредством других, непрофессиональных факторов (воспитание, изменение социализации и т. д.).

Формируется механизм переноса негативного стиля профессиональной деятельности, восприятия, мышления, речи на всю другую, вне-деятельностную сферу поведения, межличностного общения и быта человека. Некоторые исследователи рассматривают профессиональную деформацию личности как особый вид психологической защиты, когда «дефектное» поведение со временем становится «шаблонным» поведением личности. Без комментариев приводим некоторые данные опроса, осуществленного на страницах сайта «МедРунет» (24.09.2008) [ 18 ]. Верите ли вы в порядочность вашего лечащего врача?

• да (39,2 %);

• нет (23,9 %);

• не всегда (36,9 % ) ; Количество респондентов – 2462.

Когда к врачу приходит на прием пациент он:

• хочет от него поскорее избавиться, чтоб не надоедал (29,5 %)

• хочет помочь вылечиться (31,6 %)

• интересуется и хочет применить новейшее лечение и посмотреть результат (15,6 %);

• ничего не хочет (23,3 % ) .
Количество респондентов – 1878.

Глядя на врача хочется...

• пойти к другому (13,0 % ) ;

• терпеть и не ходить ни разу (22,4 % ) ;

• пожалеть его и заплатить (7,6 % ) ;

• пожалеть себя и не платить (7,6 % ) ;

• заплатить и вылечиться (49,4 % ) . Количество респондентов – 3740.

Могут ли между врачом и пациентом стоять деньги:

• да, это нормальные взаимоотношения (60,2 % ) ;

• да, это нормальные взаимоотношения (12,6 % ) ;

• нет, если это не подарок (8,5 % ) ;

• нет, никогда (8,2 % ) ;

• нет, никогда (9,3 % ) ;

• мне все равно (1,2 % ) . Количество респондентов – 1273.

Почему Вы работаете врачом?

• из любви к профессии (64,0 % ) ;

• чтобы лечиться самому (3,6 % ) ;

• чтобы лечить родственников (3,8 % ) ;

• из-за денег (хорошо зарабатываю) (5,0 %);

• ничего другого не умею (23,6 % ) . Количество респондентов – 2620.

Будете ли Вы дальше работать практическим врачом?

• да, несмотря ни на что (49,2 % ) ;

• я думаю над этим (32,9 %);

• нет (5,9 %);

• уже не работаю (12,0 % ) . Количество респондентов – 1193.

Профессиональная деформация личности медицинского работника нередко становится основной причиной врачебных (медицинских) ошибок. Статистики по врачебным ошибкам не существует, но по образному выражению «каждый врач имеет свое маленькое кладбище». Ошибки совершаются, как правило, из-за отсутствия знаний, невнимательности и халатности, которые нередко являются спутником профессионального выгорания. До 30 % российских врачей не проходили специализацию, повышение квалификации в течение пяти и более лет.

В докладе А. Г. Чучалина на I национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (1.11.2006, Москва) представлено, что каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно. Из-за неправильного или несвоевременного поставленного диагноза в России умирают 12 % больных пневмонией. Д. Саркисов указывает, что по данным патологоанатомических вскрытий в стационарах Москвы и Санкт-Петербурга, в 20 % отмечается расхождение в диагнозе, установленном в больнице [ 6 ].

Ошибки допускают и зарубежные врачи, где зарплата и диагностические возможности лечебных учреждений намного выше российских. Например, в США врачебные ошибки составляют 3 – 4 %, в Великобритании – 5 %, во Франции – 3 %. По данным Минздрава Великобритании, ежегодно с врачебными ошибками сталкиваются около 850 тыс. англичан. В США ежегодно около 98 тыс. американцев умирает из-за медицинских ошибок, в Австралии – 18 тыс. человек. Например, только плохой почерк врача в США при выписке рецептов становится причиной около 7 тыс. смертельных случаев [ 6 ].

Личностная деформация профессионала Личностная деформация профессионала – процесс и результат таких личностных изменений специалиста, когда его профессиональная деятельность противоречит целям, задачам и самому результату работы и принимает характер противоправной деятельности осуждаемой обществом. Овладев знаниями, умениями, навыками, развив необходимые профессиональные способности, специалист переносит их в противоправную или даже в криминальную зону деятельности. Например, работа терапевта, который профессионально диагностирует заболевания, начинает сопровождаться корыстью, личной выгодой и обогащением, а пациенту назначаются ненужные обследования; хирург может торговать органами человеческого тела, заведомо зная, что эта деятельность уголовно наказуема и т. д.

Причины личностной деформации профессионала лежат, как правило, во вне профессиональной деятельности. Профессиональная сфера и характер деятельности опосредованно влияют на неустойчивую личность профессионала, приводя к разрушению его личности и в конечном итоге – к профессиональной непригодности [ 14 ].

Дезадаптационный феномен нарушает не только протекание процесса профессиональной адаптации в ее чисто профессиональном и социально-психологическом аспекте, но и изменяет жизнедеятельность медицинских работников в целом. Подробное изучение факторов риска возникновения и процесса развития профессионального выгорания позволяют разработать мероприятия по его профилактике и управлению процессом эмоционального стресса. Важное место в структуре мероприятий по предупреждению профессионального выгорания отводится показателям качества жизни, удовлетворенности жизнью и социальным окружением [ 5, 9, 27 ].

Заключение

Высокий уровень требовательности к личности медицинского работника и характеру его профессиональной деятельности со стороны социального окружения не находит адекватного подтверждения в его социальной защищенности и оплате труда, что может дезадаптировать личность и способствовать возникновению у медицинских работников профессионального выгорания и профессионально ускоренных заболеваний. Анализ данных научной литературы и результаты собственных исследований позволяют рекомендовать включать медицинских работников в перечень групп социального риска.

Изучение компонентного состава эмоциональных переживаний медицинских работников, уровня удовлетворенности от реализации основных потребностей и ценностных ориентаций позволяет выявлять значимые обобщенные показатели их социально-профессиональной адаптации и способствует проведению мероприятий первичной профилактики.

Литература

1. Авхименко М. М. Некоторые факторы риска труда медика / М. М. Авхименко // Мед. помощь. – 2003. – № 2. – С. 25–29.

2. Арутюнов А. В. Изучение синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов и методы его профилактики : автореф. дис. … канд. мед. наук / Арутюнов А. В. ; [Ин-т повышения квалификации Федер. упр. мед.-биол. и экстремал. пробл.]. – М., 2004. – 27 с.

3. Бойко В. В. Энергия эмоций / В. В. Бойко. – СПб. [и др.] : Питер, 2004. – 474 с.

4. Большакова Т. В. Личностные детерминанты и организационные факторы возникновения психического выгорания у медицинских работников : автореф. дис. … канд. психол. наук / Большакова Т. В. ; [Яросл. гос. ун-т им. П. Г. Демидова]. – Ярославль, 2004. – 26 с.

5. Водопьянова Н. Е. Синдром выгорания: диагностика и профилактика / Н. Е. Водопьянова, Е. С. Старченкова. – 2-е изд. – М. [и др.] : Питер, 2008. – 336 с.

6. Врачебная ошибка : обзор [Электронный ресурс]. – Режим доступа: Http://www. medlaw. omsk. ru, вход свободный.

7. Вялкова Г. М. Социально-гигиеническое исследование заболеваемости медицинских работников и потребность в оздоровительном лечении : автореф. дис. … канд. мед. наук / Вялкова Г. М. – М., 2001. – 20 с.

8. Диагностика «психического выгорания» врачей анестезиологов-реаниматологов / О. Ю. Щелкова, О. А. Кузнецова, В. А. Мазурок, М. В. Решетов // Вестн. психотерапии. – 2008. – № 25(30). – С. 75–83.

9. Евдокимов В. И. Качество жизни: оценка и системный анализ / В. И. Евдокимов, И. Э. Есауленко, О. И. Губина. – Воронеж : Истоки, 2007. – 240 с.

10. Евдокимов В. И. Развитие эмоциональных состояний в экстремальных условиях деятельности и их коррекция / В. И. Евдокимов, В. Л. Марищук, А. И. Губин // Вестн. психотерапии. – 2008. – № 26(31). – С. 56–66.

11. Иванов А. В. Совершенствование профилактических мероприятий по укреплению здоровья врачей муниципальных учреждений / А. В. Иванов, О. Е. Петручук, В. О. Щепин. – Воронеж : ГВУ, 2005. – 223 с.

12. Качество жизни Медицинских работников / В. Ю. Альбицкий, М. Э. Гурылева, М. Л. Добровольская, Л. В. Хузиева // Здравоохр. Рос. Федерации. – 2003. – № 3. – С. 35–38.

13. Козина Н. В. Исследование эмпатии и ее влияния на формирование «синдрома эмоционального сгорания» у медицинских работников : автореф. дис. … канд. психол. наук / Козина Н. В. ; [С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева]. – СПб., 1998. – 25 с.

14. Константинов В. В. Актуальные вопросы повышения работоспособности и восстановления здоровья военнослужащих и гражданского населения в условиях чрезвычайных ситуаций / В. В. Константинов ; Во-ен.-мед. акад. им. С. М. Кирова. – СПб., 2003. – С. 174–177.

15. Лозовская Т. Д. О состоянии травматизма и заболеваемости работников в учреждениях здравоохранения / Т. Д. Лозовская // Главная мед. сестра. – 2004. – № 7. – С. 93–97.

16. Лукьянов В. В. Взгляд на проблему исследования синдрома «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов / В. В. Лукьянов // Вестн. психотерапии. – 2006. – № 17(22). – С. 54–61.

17. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Л. Циркина ; ВОЗ. – СПб. : Оверлайд, 1994. – 300 с.

18. Мнение МедРунета : результаты опроса (24.09.2008) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: Http://www. medlinks. ru, вход свободный.

19. Орел В. Е. Структурно-функциональная организация и генезис психического выгорания : автореф. дис. … д-ра психол. наук / Орел В. Е. ; [Яросл. гос. ун-т им. П. Г. Демидова]. – Ярославль, 2005. – 51 с.

20. Профессиональное Выгорание у медицинских работников / В. Я. Апчел, В. Г. Белов, В. И. Говорун, Ю. А. Парфенов, П. В. Попрядухин // Вестн. Рос. воен. мед. акад. – 2008. – № 2(22). – С. 152–159.

21. Российская Социологическая энциклопедия. – М., 1998. – 827 с.

22. Скугаревская М. М. Синдром эмоционального выгорания у работников сферы психического здоровья : автореф. дис. … канд. мед. наук. / Скугаревская М. М. ; [Белорус. гос. мед. ун-т]. – Минск, 2003. – 19 с.

23. Стародубов В. И. Здоровье нации и система здравоохранения Российской Федерации / В. И. Стародубов // Уровень жизни населения регионов России. – 2005. – № 11/12. – С. 65–69.

24. Труд И здоровье медицинских работников / под ред. В. К. Овча-рова. – М., 1985. – 213 с.

25. Шиманская Т. Г. Комплексная оценка состояния здоровья врачей медицинских вузов в зависимости от условий труда : автореф. дис. … канд. мед. наук / Шиманская Т. Г. – СПб., 2002. – 21 с.

26. Эмоциональное Истощение как проявление дезадаптации у медицинских работников / Е. А. Никитин, С. М. Шкленник, В. С. Цой, Ю. А. Парфенов // Вестн. психотерапии. – 2007. – № 21(26). – С. 39–48

27. Юрьева Л. Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика, коррекция / Л. Н. Юрьева. – Киев : Сфера, 2004. – 271 с.

28. Burish M. Burnout-Sundrom-Theorie der innerm Erschopfung / M. Burish. – Berlin, 1989.

29. Masiach C. Maslach Burnout Inventory Manual / C. Masiach, S. E. Jackson, M. P. Leiter. – Palo Alto, California : Consulting Psychological Press [Inc.], 1996. – 52 p.