Книги по психологии

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР
Периодика - Вестник психотерапии

В. И. Евдокимов, В. В. Зайцев

Государственный научно-исследовательский испытательный

Институт военной медицины Минобороны РФ, Москва; Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

Им. И. И. Мечникова

Введение

Игра – свободная деятельность, являющаяся формой самовыраже­ния субъекта и направленная на удовлетворение потребностей в развлече­нии, удовольствии, снятия напряжений, а также на развитие определен­ных навыков и умений [13, c. 142]. Азарт (франц. «hasard» – случай, риск; араб. «аз-захр» – игральная кость; исп. «azar» – игра в кости) – увлечение, забор, запальчивость, излишняя горячность. Азартная игра – основанное на риске соглашение о выигрыше, заключенное двумя или несколькими участниками между собой либо с организатором игорного заведения (ор­ганизатором тотализатора) по правилам, установленным организатором игорного заведения [5, ст. 364, с. 1257].

Обычно азартные игры по атрибутам подразделяются на игры в карты, кости, бильярд, игры с применением игральных автоматов, с участием животных, тотализатор, лотереи и т. д. Исход игры соотносится с обстоя­тельствами, на которые стороны игры имеют возможность влиять своими действиями, в связи с чем различают азартные игры:

А) безусловно проигрышные, в которых игровой банк имеет неоспо­
римое преимущество, где математическое ожидание выплат по ставкам
представляет число меньшее нуля и игрок, играя достаточно долго, разо­
рится (к ним относятся почти все игры в казино, большинство игр в игро­
вых автоматах, лотереи и др.);

Б) с шансом выигрыша, в которых игрок, обладая соответствующи­
ми знаниями и мастерством, имеет шанс выиграть (букмекерство, ставки
на скачках, петушиных боях, покер, одна игра в казино – блэкджэк (раз­
новидность карточной игры в очко) и др.).

Азартные игры получают широкое распространение в мире. В игры типа «безусловно проигрышные» играют азартные игроки, в игры типа «с шансом выигрыша» – азартные игроки и профессионалы, в любые азартные игры с целями отдыха, развлечений, смены обстановки рутинной повседневной жизни хотя бы раз в год – до 65 % взрослого населения США, около 80 % населения Австралии, а «настоящий испанец играет 365 раз в год». Деньги, вкладываемые жителями США в азартные игры, пре­вышают валовой внутренний продукт (ВВП) примерно у половины госу­дарств планеты [ 12 ].

На сегодняшний день оборот индустрии игорного бизнеса в России около 2 млрд. долл. В игорном бизнесе работают 350–400 тыс. человек. По официальным данным вклад игорного бизнеса составляет более 1 % доходного бюджета России. По различным оценкам к началу 2005 г. в Рос­сии было 170 тыс. игровых автоматов и 5 тыс. залов игровых автоматов. В Москве и Санкт-Петербурге сосредоточено порядка 50 % всех игровых автоматов и около 30 % столов казино.

В СССР азартные игры были запрещены. Первое казино в России появилось в 1989 г. Бесконтрольная выдача лицензий на организацию азартных игр, которая почему-то в России относится к ведению спортивно­го комитета, привела к ситуации, когда игровые автоматы практически за­полонили всю Россию. Наряду с низким уровнем жизни населения страны она формирует установку в одночасье без особых хлопот решить большин­ство материальных проблем. Развитие игровой индустрии в России способ­ствовало появлению в начале 1990-х гг. больных с игровой зависимостью.

Методология диагностики зависимости от азартных игр

К основным диагностическим особенностям заядлого игрока по ме­ждународной классификации болезней (МБК-10) относят патологическую склонность к азартным играм (таксон – F 63). Склонность к азартным иг­рам – это нехимический вид аддикции – (лат. – addictus, полностью пре­данный, пристрастившийся к чему-либо, обреченный, порабощенный, це­ликом подчинившийся кому-либо, чему-либо) психологическое погруже­ние в объект влечения, вплоть до полного слияния с ним, при игнориро­вании реальной действительности [ 1 ].

Важной особенностью аддиктивного поведения является возмож­ность легкого перехода от одной формы аддикции к другой, от одного ад-диктивного объекта к другому с сохранением основных аддиктивных ме­ханизмов. Феноменологически аддиктивное поведение у одного человека может одновременно проявляться несколькими патологическими влече­ниями (алкоголизм, зависимость от азартных игр и т. д.).

Патологическими игроками являются до 20 % посетителей казино. А. Н. Моховиков (2001) приводит данные о том, что более 10 млн. шведов являются зависимыми от игр. В США 3 млн. игроков обращаются за по­мощью и находятся под наблюдением психотерапевтов [ 9 ]. По данным D. E. Comings et al. (1996) лица с патологическим пристрастием к азарт­ным играм составляют около 2 % общей популяции США. D. Black, T. Moyer (1998) указывают, что зависимость от азартных игр в США присутствует у 0,5–1,5 % населения. Считается, что патологическая зависимость к азартным играм может наблюдаться в таком же количестве у населения многих развитых стран [ 15 ].

Исследования, проведенные в основном за рубежом, рассматривают патологическое влечение к азартным играм с точки зрения пяти основных теоретических концепций: 1) наследственно-биологической, у которой имеются указания на наличие у пациентов DRD-2 гена, обусловливающе­го функции дофаминовых рецепторов; 2) поведенческой; 3) когнитивной; 4) психодинамической; 5) социальной.

Установлено, что мужчины более склонны к азартным играм, чем женщины. Особо чувствительны к азартным играм мужчины в возрасте 20 лет, женщины в возрасте 35–40 лет. Подростки склонны к патологиче­ской игре в 3 раза чаще, чем взрослые. Основным мотивом приобщения к азартным играм подростков считается безделье. Чтобы заполнить пустоту и в поисках острых ощущений они посещают игровые залы. Эти подростки также замечены в кражах, у подавляющего большинства были трудности в школе и крайне напряженная обстановка в семьях [ 7 ].

В развитии игровой зависимости важное значение имеют наруше­ния семейных и сексуальных отношений. Очень часто игроки не хотят возвращаться домой после работы из-за неинтересной атмосферы семей­ного быта. Имеются данные о том, что благоприятную почву для игровой аддикции создает «вещизм»: переоценка материальных благ; фиксация в семье внимания на финансовых возможностях и затруднениях; зависть к более богатым родственникам; убеждение, что все проблемы в жизни свя­заны с отсутствием денег и т. д. [ 6 ].

R. L. Custer и L. F. Custer (1981) выделены «мягкие» (дополнитель­ные) диагностические признаки для лиц, зависимых от азартных игр:

1) более высокий, чем у основной популяции, уровень интеллекта (IQ в среднем 120);

2) более высокий уровень работоспособности и профессиональных достижений. Достаточно часто эти лица дают самооценку высокого уров­ня «распирающей» внутренней энергии;

3) крайние категории самооценки (очень хороший, очень плохой);

4) преувеличение и искажение фактов, избегание конфликтов при помощи лжи, авантюризм, критичное отношение к близкому окружению;

5) при формальном общении эти лица скучны и предпочитают про­фессиональную деятельность продолжать после работы;

6) хорошие организаторы, но плохие исполнители, редко доводят инициированные проекты до конца;

7) жизненное кредо: деньги надо тратить, а не копить. Предпочита­ют иметь наличные деньги, а не кредитные карточки, чеки. Если одалжи­вают деньги, то обычно в большом количестве;

8) наиболее привлекательным времяпровождением в жизни являет­ся игра, позволяющая получать удовольствие и релаксацию [ 17 ].

Обследование лиц с зависимостью от азартных игр, проведенное В. В. Зайцевым и А. Ф. Шайдулиной (2003, 2004), показало, что результаты психологических тестов у них не выходили за пределы нормативных [ 3, 14 ]. Не были также получены данные, подтверждающие наличие у боль­ных преморбидной эмоциональной неустойчивости, неоправданного оп­тимизма, склонности к риску или высокого «уровня энергии». Результаты исследований позволили высказать предположение, что ранее описанные «мягкие» признаки личности зависимых от азартных игр по R. L. Custer и L. F. Custer не являются преморбидными, а скорее появляются по мере развития заболевания (табл. 1).

Таблица 1 Признаки зависимости от азартных игр

Признак

1.

Частое участие в играх и добывание денег для игры

2.

Частое участие в играх на большие ставки в течение более длительного време­ни, чем планировалось заранее

3.

Появление потребности увеличения размера и частоты ставок, чтобы достичь желаемого возбуждения (релаксации)

4.

Возникновение беспокойства или раздражительности, если игра срывается

5.

Повторные потери денег в играх, одолжение их взаймы «до завтра», «до утра», чтобы отыграть потерю («охота за выигрышем»)

6.

Неоднократные безуспешные попытки уменьшить количество игр или прекра­тить участие в играх

7.

Учащение игры в ситуациях, когда имеется необходимость выполнить свои со­циальные и профессиональные обязанности

8.

Принесение в жертву игре некоторых важных социальных, профессиональных, семейных или досуговых (увеселительных) мероприятий

9.

Продолжение игры даже при неспособности заплатить растущие долги или при не разрешении других важных проблемных ситуаций, которые, как это хорошо известно субъекту, неизбежно возникают из-за игры

Клиническое течение зависимости от азартных игр

Течение патологического процесса зависимости от азартных игр выражается стадийностью и цикличностью: периоды игр (игровых цик­лов) сменяются периодами воздержания от участия в азартных играх (пе­риоды ремиссии). Стадии развития игровой зависимости определяются феноменологическим проявлением влечения к игре (игровым циклом зави­симости) и увеличивающимися (по силе и ширине) нарушениями сфер психической деятельности и психогенно обусловленными расстройствами.

На рис. 1 течение патологической зависимости к азартным играм представлено в виде процесса, в котором по мере развития заболевания наблюдается уменьшение длительности периодов ремиссии и «сужаются» проявления игрового цикла (на фоне отсутствия сдерживающих механиз­мов зарождения импульса к игре, реализация принятого решения проис­ходит в ближайшем игровом зале без каких-либо сомнений).

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР

Рис. 1. Общая схема проявлений игровой зависимости.

R. L. Custer (1984) выделяет следующие стадии игровой зависимо­сти: 1) стадия выигрышей; 2) стадия проигрышей; 3) стадия отчаяния [ 16 ]. Диагностические критерии стадий зависимости от азартных игр представ­лены в табл. 2.

Таблица 2 Диагностические признаки стадий зависимости от азартных игр

(По Custer R.L., 1984)

Стадия

Признак

Стадия выигрышей

Случайная игра. Учащение случаев игры. Серия выигрышей (3–4) или очень крупный выигрыш. Возбуждение предшествует и сопутст­вует игре. Увеличение размера ставок. Фантазии об игре. Неоправдан­ный, беспричинный оптимизм

Стадия проигрышей

Игра в одиночестве. Хвастовство выигрышами. Размышления толь­ко об игре. Затягивающиеся эпизоды проигрышей. Проигрыш воспри­нимается как случайность. Уверенность, что полоса выигрышей вер­нется. Одалживание денег на игру. Ложь и сокрытие от других своей проблемы. Уменьшение забот о семье. Уменьшение рабочего времени в пользу игры. Отказ платить долги. Изменения личности: раздражи­тельность, утомляемость, необщительность. Тяжелая эмоциональная обстановка дома. Очень большие долги, созданные, как законным, так и незаконными способами. Неспособность оплатить долги. Отчаянные попытки прекратить игру


Стадия

Признак



Стадия отчаяния

Значительное увеличение времени, проводимого за игрой, Рост раз­мера ставок. Удаление от семьи и друзей. Угрызения совести, раская­ние. Ненависть к другим. Потеря профессиональной и личной репута­ции. Паника. Незаконные действия. Безнадежность. Суицидальные мысли и попытки. Арест. Развод. Злоупотребление алкоголем. Эмо­циональные нарушения. Уход в себя


Вначале эпизоды игр носят случайный характер, у каждого начи­нающего игрока возникает надежда на крупный выигрыш, который может одномоментно решить все проблемы. При крупном выигрыше возникает иллюзия возможности зарабатывать игрой и происходит формирование игрового цикла зависимости (рис. 2).

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР

Рис. 2. Игровой цикл зависимости от азартных игр.

На начальных стадиях при возникновении желания играть пациенты могут вытеснять это желание самостоятельно – происходят спонтанные ремиссии. По мере прогрессирования патологического процесса феноме­нологические проявления игрового цикла сужаются во времени, ремиссии становятся более короткими, а в ряде случаев для их становления пациен­там необходимо медицинское и социальное вмешательство.

В связи с немедленным и интенсивным подкреплением наибольшим аддиктивным потенциалом обладают игровые автоматы, эти игры вызы­вают более быстрое прогрессирование болезни. Считается, что игроки в игровые автоматы могут достигать стадии отчаяния за 2–3 года. В про­шлом у игроков на скачках на это уходило от 15 до 20 лет [ 7 ].

На более поздних стадиях зависимости появляется фантазирование отыграться «одним ударом» и полностью погасить значительный денеж­ный долг. Феноменологическое проявление фаз игрового цикла сведено в табл. 3 [ 1, 4 ].

Таблица 3 Феноменологическое проявление фаз игрового цикла

Фаза

Проявление фазы

Воздержа­ние от игры

Зарождение импульсов к игре. Воздержание от игры происходит в основном за счет отсутствия денег и давления микросоциального ок­ружения или выраженного депрессивного состояния. Идет борьба мо­тивов «за» и «против» игры

Автомати­ческие фан­тазии

Учащение спонтанных, подсознательных фантазий об игре. Ус и л и в а - ются осознанные представления об игре, проигрывается состояние азарта и предвкушение выигрыша (при этом вытесняются эпизоды проигрыша)

Нарастание эмоцио­нального напряжения

Эмоциональное напряжение зависит от индивидуально-личностных и физиологических особенностей пациента (тоскливо-депрессивный, дистимический или смешанный характер, сочетающий повышенную, но нецеленаправленную активность с нервозностью и раздражитель­ностью)

Принятие

Решения

Играть

Максимальная выраженность психоэмоционального напряжения. Ре­шение играть обусловливается:

А) под действием нарастающих фантазий в «телеграфном» стиле пла­
нируется способ реализации желания (какой-нибудь очень вероятный
для выигрыша способ). Характерно для перехода первой стадии забо­
левания во вторую;

Б) решение играть приходит сразу после игрового эпизода и в его ос­
нове лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться.
Характерно для второй и третьей стадии заболевания

Вытеснение принятого решения играть

Осознаваемое желание играть уменьшается и возникает иллюзия кон­троля над игровым поведением. Возникновение спонтанной ремис­сии. Иногда в это время улучшается экономический и социальный статус пациента. Эти условия создают предпосылки к тому, что паци­ент без осознаваемого для себя риска идет навстречу обстоятельст­вам, провоцирующим срыв (получение большой суммы денег на ру­ки, прием алкоголя, попытка сыграть ради развлечения и т. д.)

Реализация принятого решения играть

Выраженное эмоциональное возбуждение, интенсивные фантазии об игре («сужение сознания», «становятся как зомби»). У игрока доми­нируют иррациональные представления о возможности контролиро­вать себя и разумно подходить к вероятности выигрыша. В большин­стве случаев пока не проигрываются все деньги, игрок не прекращает игру, независимо от того выигрывает он или проигрывает


Фаза

Проявление фазы



Разочарова­ние после проигрыша

Наличие идей самообвинения и депрессии, суицидальные намерения и попытки. Поиски выхода из ситуации (попытки отдать долги, заем денег, обращение за помощью к близким, к врачам). После стабили­зации внутреннего и внешнего состояния (частичное погашение дол­га, примирение в семье и т. д.) зарождаются новые импульсы к игре


Методические аспекты лечения больных с патологическими зави­симостями представлены на рис. 3. Основными принципами терапии лиц, зависимых от азартных игр, являются: добровольность лечения, мотиви­рованность на полный отказ от игр, индивидуализация лечебных про­грамм, комплексность.

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР

Рис. 3. Составляющие лечебного процесса пациентов с зависимостями.

Исходя из биопсихосоциальной парадигмы психического здоровья, лечебные мероприятия осуществляются на биологическом, личностном и социальном уровнях. Мишенями лечения становятся патологическое вле­чение к азартным играм и соматоневрологические нарушения, которые могут наблюдаться у пациентов в результате хронического стресса. Наи­более эффективным методом лечения зависимости от азартных игр явля­ется психотерапия. Когнитивно-поведенческие методы психотерапии применяют большинство специалистов, поводящих лечение патологиче­ской зависимости от азартных игр.

Наиболее проверенной психотерапевтической программой является бруклинская программа, созданная доктором Krammer. Проводится она во внебольничных условиях и обычно к ней привлекаются игроки с началь­ными стадиями игровой зависимости (см. табл. 2) и члены их семей. Цель программы – донесение до сознания игроков негативных последствий, к которым обязательно приведет азартная игра. Значительное место в программе занимает профессиональная реабилитация игроков и поддержка членов семьи, которые помогают решать им социально-бытовые, личные и финансовые проблемы, в которые они попали в результате пристрастия к азартным играм.

В психотерапевтическом методе лечения игроков по R. L. Custer (1984) вначале осуществляется интенсивный курс поддерживающей пси­хотерапии для стадии отчаяния (см. табл. 2) [ 16 ]. Через 2–3 нед. группо­вой психотерапии с пациентом заключается «терапевтический контракт», на основании которого они обязуются отказаться от азартных игр и пред­принять все усилия для предупреждения рецидивов. Для заключения «контракта» привлекаются члены семей. В табл. 4 представлены признаки стадий выздоровления пациентов с зависимостью от азартных игр. Под­держивающая терапия и социальная реабилитация в дальнейшем осуще­ствляется в обществе «Анонимных игроков». Данная программа лечения позволяет добиваться стойкого улучшения у около 50 % пациентов.

Таблица 4 Признаки стадий выздоровления пациентов с игровой зависимостью

Стадия

Признак

Критическая стадия

Искреннее желание найти помощь. Надежда на будущее. Реали­стическое восприятие жизни. Прекращение игры. Ответственное мышление. Опора на себя. Проверка своих душевных потребностей. Прояснение мышления. Способность принимать решение. Попытки разрешения проблем. Возвращение на работу

Стадия восстанов­ления

Оплата долгов, формирование бюджета. Планы восстановления своей репутации и экономического статуса. Улучшение супруже­ских и семейных отношений. Принятие своих слабых и сильных сторон. Появление новых интересов. Восстановление самоуважения. Развитие конструктивных целей. Семья и друзья начинают доверять пациенту. Разрешение проблем с законом. Увеличение времени, проводимого с семьей. Уменьшение нетерпимости по отношению к окружающим. Уменьшение раздражительного поведения. Увеличе­ние эпизодов эмоциональной релаксации

Стадия роста

Большую часть времени отсутствует стремление к игре. Инсайт особенностей своей личности. Развитие навыков проблемно-решающего поведения. Выражение искренней привязанности и любви к родственникам и знакомым. Понимание себя и других. Час­то жертвует своими интересами ради других

Известен метод стационарного лечения пациентов с игровой зави­симостью, предусматривающий добровольную одномесячную госпитали­зацию в специализированный стационар. Целью метода являются воздер­жание от игры и изменение характерного для игроков образа жизни (Taber J., 1984). Метод основан на соблюдении строгой дисциплины, распорядка для и обязательного посещения психокоррекционных образовательных занятий, на которых пациенты обучаются саморегуляции. На заключи­тельной стадии терапевтического процесса больные начинают посещать общества «Анонимных игроков». Данный метод позволяет достигнуть от­каза от игр в течение года у 54 % пациентов, а у 16 % отмечались корот­кие игровые эпизоды, которые закончились длительной ремиссией [ 3 ].

В рамках проблемно-ориентированной психотерапии В. В. Зайце­вым (2000) разработана поэтапная психотерапевтическая программа лече­ния пациентов с игровой зависимостью, в которой учитывается не только стадии игровой зависимости (см. табл. 2) и реконвалесценции (см. табл. 4) по Р. Л. Кастеру, отражающие глубину личной и социальной дезадаптации пациента, но и фазы игрового цикла, дающие характеристику поведения игрока в период между срывами (см. табл. 3). Апробация этого метода проведена совместно с А. Ф. Шайдулиной и состояла из четырех этапов (табл. 5).

Таблица 5 Этапы лечения больных с игровой зависимостью (по Зайцеву В. В. и Шайдулиной А. Ф., 2003)

Этап

Характеристика этапа

1-й этап (диагности­ческий)

1) постановка диагноза в соответствии с критериями таксона F-63.0
МБК-10;

2) определение стадии зависимости от азартных игр на основании
критериев, описанных R. L. Custer (см. табл. 2);

3) определение по разработанным критериям типа течения психиче­
ского расстройства (эпизодический или постоянный);

4) диагностика коморбитной патологии (аффективных расстройств,
проявлений психоорганического синдрома и др.);

5) определение выраженности мотивации к лечению;

6) изучение степени информированности пациента о социальных
и личных последствиях игровой зависимости

2-й этап (формирова­ние психоте-рапевтиче-ского кон­такта)

1) согласование с пациентом (и членами его ближайшего окружения)
лечебного плана;

2) обсуждение и принятие пациентами и членами их семей общего
понимания имеющего пристрастия как психического расстройства;

3) определение методов и целей терапии и принятие единых целей
пациентами, членами их семей и врачом;

4) определение частоты посещений лечебного заведения;

5) определение длительности терапии;

6) определение степени вовлеченности, а также степени ответствен­
ности врача, пациента и членов его ближайшего окружения за изме­
нения, происходящие в ходе терапии

Этап

Характеристика этапа

3-й этап (когнитивно-поведенче­ская терапия)

1) в поведенческой части большая роль отводится работе пациента
по самонаблюдению. Основной задачей является фиксация возни­
кающего импульса к игре, его изменений, а также подробный анализ
ситуаций, в которых сила компульсивного желания возрастала;

2) в когнитивно-поведенческой части осуществляется изучение и
осознание пациентом неадаптивных когнитивно-поведенческих схем
и их изменение. Использовался метод «заполнения пустот» по мето­
дике Эллиса (А–В–С)

4-й этап (социальная реабилита­ция)

Структурирование иерархии жизненных ценностей пациентов. Вос­становление доверительных отношений между пациентом и осталь­ными членами его ближайшего окружения.

Финансовые потери нередко отражаются не только на самом игроке, но и, не в меньшей степени, на ближайшем окружении, формируя у зави­симого игрока чувства вины, методом совладания с которым являлась вновь игра и формировался замкнутый круг зависимости (рис. 4).

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР

Рис. 4. Замкнутый круг зависимости от азартных игр и пути его разрыва.

Многие пациенты понимали необходимость разорвать этот пороч­ный круг (см. рис. 4), но расценивали ситуацию как безнадежную и бес­перспективную, а некоторые даже совершали суицидальные попытки, имевшие лишь временный «терапевтический эффект», за которым следо­вал очередной игровой эпизод. К сожалению, очень трудно провести кор­ректную статистику суицидов (завершенных и незавершенных) у пациен­тов при игровой зависимости. Считается, что при данном расстройстве они наблюдаются чаще, чем при других аддикциях и в 80–90 % могут но­сить демонстративный характер.

J. Bowman (1996) рекомендует избегать назначение седативных препаратов, особенно в больших дозах, при лечении патологической зависимости от азартных игр, так как они могут привести к углублению де­прессии и спровоцировать суицидальные действия. Использование в про­цессе терапии антидепресантов (например, группу селективных ингиби­торов реапдейка серотонина – СИРС) позволяло не только изменять соци­альное состояние пациентов, но и опосредованно снижать вероятность игрового срыва в процессе лечения [ 14 ].

Основываясь на концепциях гедонизма и аддиктивных расстройств А. Ю. Акопов (2004) для лечения игровой зависимости разработал психо­терапевтический метод контраддиктивной стимуляции. Метод зарегист­рирован (в соавторстве с А. А. Несмеяновым) патентом на изобретение в России № 2277899 [ 11 ].

Метод контраддиктивной стимуляции осуществляется в тренинго-вом моделировании игровых ситуаций в целях переструктурирования личности и формирования реальных мотивов, установок, ценностей и це­лей здорового образа жизни. Игрок «играет» с психотерапевтом в азарт­ные игры. Проигрываются основные модельные ситуации и у пациента формируется убеждение в том, что выигрыш в азартные игры теоретиче­ски невозможен: у казино выиграть нельзя, можно взять деньги взаймы и только на короткий срок; в процессе игры игрок общается не с игровым автоматом, а с его хозяином, который заинтересован в получении сверх­прибылей и т. д.

Метод включает систему замены патологической азартной игры иными видами деятельности, при которых получение удовольствия дос­тигается другими способами и другими факторами стимулирования ак­тивности индивида. В процессе проведения 6 – 8 индивидуальных сеансов психотерапии осуществляют подавление очагов игрового возбуждения путем их затормаживания. Рефлекторным длительным и слабым воздей­ствием на биологически активные точки ушной раковины, связанные с возбужденными «центрами удовольствия» от игры в головном мозгу, проводят аурикулярное микрочиповое программирование. Интракрани-альную транслокацию очагов возбуждения осуществляют лазерным и электроимпульсным облучением.

В процессе реабилитации происходит замена патологической азарт­ной игры на игровой процесс с использованием спортивной игры с мячом питербаскет, на участие в художественной самодеятельности и т. д. Ста­дии психотерапии при игровой зависимости сведены в табл. 6 [ 1, 11 ].

По способу лечения патологических зависимостей, зарегистриро­ванному патентом на изобретение в России № 2244570 [ 10 ], лечение осуществляют путем демонстрации пациенту видеоизображения, в состав которого включен 25-й кадр со словесной информацией и зрительными образами, содержащими, в зависимости от диагноза пациента, запрет на азартные игры. К сожалению, авторам статьи не известны научные мате­риалы по применению этого метода в практике и его результативность.

Таблица 6 Стадии психотерапии при игровой зависимости (по Акопову А. Ю., 2004)

Стадия

Цель

Диагностический

Диагностика стадий игровой зависимости и вы­раженности психологической зависимости

Формирование и реализация индивидуального плана лечения

Создание установки на лечение и изменение об­раза жизни

Переход на другие ценности

Перенесение акцента активности вовне, направ­ленность на разнообразную внешнюю актив­ность

Семейная и профессиональная психотерапия

Создание благоприятной поддерживающей се­мейной и производственной среды

Переструктурирование лично­сти с реальным, фактическим изменением образа жизни

Переход от внешней зависимости и состояния подавления окружающей средой личности иг­рока к полной самодостаточности

Освобождение от болезненной зависимости

Устранение проблем, связанных с игровой зави­симостью, и нивелирование их последствий

В Международный институт резервных возможностей человека (МИРВЧ) (г. Санкт-Петербург) больные с патологической зависимостью от азартных игр стали поступать с 1993 г. и к 2003 г. здесь обобщен опыт лечения 93 таких больных методом духовно-ориентированной психотера­пии в форме целебного зарока (ДОП ЦЗ). Средний возраст пациентов со­ставил (31,5 ± 0,9) лет. Стаж игрового опыта имели: 23 % до 1 года, 17 % – от 1 года до 3 лет, 56 % – более 3-х лет. Подробно социально-клини­ческие проявления у этих пациентов представлены в статье Е. А. Мильча-ковой и Н. В. Советной (2006) [ 8 ].

Эффективность разработанного метода ДОП ЦЗ оценивалась по ди­намическим характеристикам годовой ремиссии, рассчитанным с помо­щью математико-статистического анализа «времени жизни». Годовому катамнестическому обследованию подвергнуто 63 пациента. Из их числа 9 человек (14 %) убыли из-под наблюдения (цензурированы) по тем или иным причинам, у 34 человека (54 %) отмелись рецидивы возврата к азартным играм, а 20 человек сохранили состояние ремиссии в течение года. Таким образом, доля больных, сохранивших состояние ремиссии в течение года после проведенного лечения методом ДОП ЦЗ с учетом цен-зурированных пациентов составила 43 % [ 2 ].

Заключение

В настоящее время в России созданы «оптимальные» условия для возникновения зависимостей от азартных игр – это отсутствие норматив­ной базы игорного бизнеса, легкость получения лицензий на организации игорной деятельности, бесконтрольная установка игорных автоматов, безответственная реклама крупных выигрышей и слабая пропаганда тех негативных последствий, которые ждут зависимых игроков и т. д. К со­жалению, одними запретительными мероприятиями данную проблему решить нельзя. Иначе все беды с алкоголизмом в стране следует относить к наличию торговых организаций, продающих спиртное, а травматизма на дорогах – с наличием на них транспортных средств.

Следует заметить, что профилактика зависимостей от азартных игр достаточна сложна и требует совместных усилий многих специалистов: юристов, налоговых и правоохранительных органов, социальных работ­ников, педагогов, психологов и врачей. Наиболее оптимальным средством лечения зависимостей от азартных игр являются методы психотерапии, формирующие установку на отказ от участия в азартных играх.

Проведенный обзор показывает, что годовая ремиссия у пациентов с зависимостью от азартных игр наблюдается в 40–50 %. Учет изложен­ных научно-методических аспектов течения заболевания и его лечения (фаз игрового цикла, стадий формирования игровой зависимости и стадий выздоровления, составляющих лечебный процесс) позволит оптимизиро­вать лечение и минимизировать игровые срывы пациентов.

Литература

1. Акопов А. Ю. Психотерапевтический метод контраддиктивной стимуляции. Лечение игровой зависимости / А. Ю. Акопов ; Акад. инфор-мациологии. – СПб., 2004. – 54 с.

2. Григорьев Г. И. Азартная игра – разновидность патологической зависимости и ее лечение методом духовно ориентированной психотера­пии в форме целебного зарока / Г. И. Григорьев, С. Г. Григорьев, Е. В. Волгушева, Р. В. Мизерене // Вестн. психотерапии. – 2005. – № 13(18). – С. 130–140.

3. Зайцев В. В. Как избавиться от пристрастия к азартным играм: психотерапевтическая программа лечения игровой зависимости / В. В. Зайцев, А. Ф. Шайдулина. – СПб. : Нева ; М. : ОЛМА-ПРЕСС Экслибрис, 2003. – 125 с.

4. Зайцев В. В. Патологическая склонность к азартным играм – новая проблема российской психотерапии / В. В. Зайцев // Социальная и клини­ческая психиатрия. – 2000. – Т. 10, № 3. – С. 52–58.

5. Комментарий К налоговому кодексу Российской Федерации. – М. : Юрист, 2005. – С. 1257.

6. Короленко Ц. П. Семь путей к катастрофе: деструктивное поведе­ние в современном мире / Ц. П. Короленко, Т. А. Донских. – Новосибирск : Наука, 1990. – 223 с.

7. Мельник Э. В. О природе болезней зависимости (алкоголизм, нар­комания, компьютеромания и другие) / Э. В. Мельник. – Одесса, 1998. – 399 с.

8. Мильчакова Е. А. Характеристика больных игроманией, обратив­шихся за медико-психологической помощью в МИРВЧ / Е. А. Мильчако-ва, Н. В. Советная // Вестн. психотерапии. – 2006. – № 17(22). – С. 111– 120.

9. Моховиков А. Н. Телефонное консультирование / А. Н. Моховиков. – 2-е изд. перераб. и доп. – М. : Смысл, 2001. – 294 с.

10. Пат. 2244570 Рос. Федерация, МПК7 A 61 M 21/00. Способ ле­чения психической и психологической зависимостей / Крыласов А. А. Со-ляников В. В. – № 2002132598/14, заявл. 05.12.2002 ; опубл. 20.01.2005.

11. Пат. 2277899 Рос. Федерация, МПК8 A 61 H 39/08, A 61 M 21/00. Способ лечения и реабилитации лиц с игровой зависимостью / А. А. Несмеянов, А. Ю. Акопов. – № 2004117045/14, заявл. 01.06.2004 ; опубл. 20.06.2006.

12. Ребер А. С. Новая библия игрока: как переиграть казино, иппо­дром, букмекера и своих приятелей : пер с англ. / А. С. Ребер. – М. : АСТ : Астрель, 2004. – 444 с.

13. Российская Социологическая энциклопедия / под ред. Г. В. Оси-пова. – М. : Норма-Инфра-М, 1998. – 666 с.

14. Шайдулина А. Ф. Особенности клиники и лечения пациентов с патологической склонностью к азартным играм и компьютерной зависи­мостью : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.18 / Шайдулина А. Ф. ; [С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева]. – СПб., 2004. – 20 с.

15. Black D. Clinical features and psychiatric comorbidity of subjects with pathological gambling behavior / D. Black, T. Moyer // Psychiatr. Ser­vices. – 1998. – Vol. 49. – P. 1434–1439.

16. Custer R. L. Profile of pathological gambler / R. L. Custer // J. Clin. Psychiatr. – 1984. – Vol. 45. – P. 35.

17. Custer R. L. Soft signs of pathological gambling / R. L. Custer, L. F. Custer // The Fifth National Conference on Gambling, Lake Tahoe. – Nevada, 1981.