Ваш психолог ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ РАБОТА С УЧАСТНИКАМИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург
Введение
В настоящее время, в соответствии с определением ВОЗ, понятие «реабилитация» в обязательном порядке включает психологические меро-приятия, направленные на предупреждение отдаленных последствий и возвращение больных и инвалидов к общественно-полезному труду [4]. Применительно к действующим контингентам, имеющим опыт аварийно-спасательных работ и сохраняющим мотивацию к продолжению профес-сиональной деятельности, особое значение имеет восстановление их соци-альной адаптации и оптимального уровня работоспособности [11].
Во Всероссийском центре экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России (ВЦЭРМ) в течение 20 лет прошли экс-пертное обследование лечение и реабилитацию свыше 15 тыс. участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) [1, 2, 5, 6, 8, 12, 15].
Материал и методы
С 19 мая по 30 октября 2008 г. в процессе плановых лечебно-профи-лактических мероприятий, которые проводились на базе клиники № 1 ВЦЭРМ, обследовали 99 ЛПА на ЧАЭС – мужчин в возрасте от 40 до 78 лет. ЛПА распределили по трем возрастным группам: 1-я – 40–55 лет (n = 36); 2-я – 55–60 лет (n = 30); 3-я – 61–78 лет (n = 33).
Изучали также особенности психоэмоционального состояния у об-следуемых в зависимости от преобладающих у них форм патологии (обще-соматической, гастроэнтерологической и кардиологической). В процессе исследований применяли следующие психодиагностические методы [17]:
1. Методика Дж. Амирхана «Индикатор копинг-стратегий» (The Coping Strategy Indicator – CSI), адаптированную в Санкт-Петербургской науч-но-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева [18]. Выявляли преобладающие копинг-стратегии, а также оценивали их соотношение в структуре совладающего поведения у ЛПА по 3 шкалам:
– разрешение проблемы (РП) – активная поведенческая стратегия, при которой личность старается использовать имеющиеся у нее личност-ные ресурсы для поиска возможных способов эффективного разрешения проблемы и может самостоятельно справиться с возникшими трудностями;
– поиск социальной поддержки (СП) – поведенческая стратегия, при которой для эффективного разрешения проблемы личность обращается за помощью и поддержкой к значимым другим: семье, родственникам, друзь-ям, знакомым и ближайшему социальному окружению;
– защитное избегание проблем (ИП) – пассивная поведенческая стра-тегия, для которой характерен уход от решения проблемы, а также избега-ние контактов с окружающей действительностью, включая уклонение от деятельности, уход в болезнь, употребление алкоголя и наркотиков, суицид. Эта стратегия чаще наблюдается у лиц с низким уровнем развития ресурс-ной системы и при отсутствии навыков активного разрешения проблем;
2. Психодиагностический опросник (ПДО) «Модуль», разработан-
ный на базе теста «Стандартизированный метод исследования личности» и
предназначенный для определения уровня нервно-психической устойчиво-
сти, выявления акцентуаций характера, симптомов пограничных психиче-
ских расстройств, позволяющий соотносить их с диагностическими крите-
риями МКБ-10:
– модуль-1 (М-1) – характеризует психотические синдромы, то есть шизотипические и бредовые расстройства, а также аффективные расстрой-ства настроения;
– модуль-2 (М-2) – выявляет невротические, соматоформные рас-стройства и поведенческие синдромы;
– модель-3 (М-3) – определяет расстройства личности и поведения у взрослых (без выраженных психопатологических синдромов);
– недостоверность, или лживость по шкале лжи (ШЛ);
– анамнестические данные по шкале анамнестичекого блока (АБ);
– интегральный показатель (ИнП);
3. Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), направ-
ленный на диагностику сложившегося под влиянием заболевания паттерна
отношения к самой болезни, к лечению, врачам и медперсоналу, родным и
близким, окружающим, работе (учебе), своему актуальному состоянию,
будущему, а также косвенно характеризующий отношение к своим витальным функциям (самочувствию, настроению, сну, аппетиту). Опросник позволяет выявлять паттерны поведения:
– гармоничный (Г) – трезвая оценка своего состояния здоровья, ак-тивное содействие в лечении, нежелание обременять других тяготами ухо-да за собой;
– ипохондрический (И) – сосредоточенность на субъективных болез-ненных и иных неприятных ощущениях;
– мелонхолический (М) – удрученность болезнью, неверие в выздо-ровление, в возможное улучшение;
– апатический (А) – полное безразличие к своей судьбе;
– обсессивно-фобический (О) – тревожная мнительность, прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болез-ни, неудач лечения;
– сенситивный (С) – чрезмерная озабоченность о возможных небла-гоприятных впечатлении которые могут воспроизвести на окружающих сведения о болезни;
– эгоцентрический (Я) – «уход в болезнь»;
– эйфорический (Э) – необоснованно повышенное настроение, не-редко наигранное; пренебрежительно-легкомысленное отношение к болез-ни и лечению; надежда на то, что «само все обойдется»;
– анозогнозический (З) – активное «отбрасывание» мыслей о болезни и ее возможных последствиях; отказ от обследования и лечения, желание «обойтись своими средствами»;
– неврастенический (Н) – поведение по типу «раздражительной сла-бости» с эмоциональными «вспышками», особенно при болях и неприят-ных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обсле-дования;
– тревожный (Т) – типично непрерывное чувство беспокойства и по-вышенная мнительность в отношении неблагоприятного течения и исхода болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности применяемых методов лечения; поиск новых способов терапии, поиск до-полнительной информации о заболевании, вероятных осложнениях, при-знанных «авторитетов» в этой области знаний и практики;
– эргопатический (Р) – «уход от болезни в работу»;
4. Методика «Оценка качества жизни» (SF-36), которая позволяет определять:
1) физическое функционирование (PF),
2) роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP),
3) физическую боль (BP),
4) общее восприятие здоровья (GH),
5) жизнеспособность (VT),
6) социальную активность (SF),
7) роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (RE),
8) психическое здоровье (MH);
5. Проективную методику «Контрасты» [14], направленную на оцен-ку психофизиологического состояния ЛПА на ЧАЭС;
6. Шкалу для оценки тревожности Ч. Д. Спилбергера – Ю. Л. Ханина, и опросник для диагностики депрессивности А. Бека.
Для объективизации методов психологического исследования и кор-рекции в процессе индивидуальной работы с обследуемыми использовали психотерапевтическую методику «Базовый эмоциональный структури-рующий тест» (БЭСТ), разработанную Х. Калером, которая позволяла об-наруживать глубоко лежащие конфликты и связать их с актуальным со-стоянием пациента и соматическими проявлениями болезни.
Результаты и их анализ
В процессе проведенного психодиагностического обследования по методике «Модуль» установлено, что у 53,3 % ЛПА на ЧАЭС можно про-гнозировать высокий риск развития дезадаптивных нарушений, которые требовали дополнительного индивидуально-психологического обследова-ния, консультации психиатра и определяли потребность в психокоррекци-онных мероприятиях. Дополнительно еще у 20 % обследованных были вы-явлены выраженные акцентуации характера, при которых возможны про-явления отдельных психопатологических симптомов и развитие дезадап-тивных нарушений, что также требует повышенного внимания к их психо-эмоциональному состоянию.
Отсутствие выраженных признаков акцентуаций характера и низкая вероятность пограничных психических расстройств была установлена у 26,7 % ЛПА, тем не менее ни один из обследованных (при оценке их со-стояния по нормативным шкалам) не демонстрировал принадлежность к 1-й группе психического здоровья (высокий уровень нервно-психической ус-тойчивости).
Анамнестический блок представлен высокими показателями во всех возрастных группах испытуемых, что свидетельствовало о значительном влиянии предшествующих психотравмирующих событий на общий уровень их психического здоровья. При этом психотические синдромы и аф-фективные расстройства настроения (М-1) были наиболее ярко выражены у 3-й группы ЛПА на ЧАЭС. В этой же группе в большей степени прояви-лись невротические, соматоформные расстройства и поведенческие син-дромы (М-2), доклинические расстройства личности и поведения (М-3), что свидетельствует о взаимосвязи возраста испытуемых с общим уровнем их психического здоровья: чем больше возраст, тем ниже уровень их пси-хической устойчивости (рис. 1).
Рис. 1. Уровень выраженности показателей опросника «Модуль» в различных возрастных группах ЛПА на ЧАЭС.
При анализе принадлежности обследуемых к различным нозологиче-ским группам установлено, что наиболее низкий уровень психического здоровья имеют те ЛПА, которые страдают сердечной патологией, у них же преобладали невротические, соматоформные расстройства и поведен-ческие синдромы. Личностные расстройства и поведенческие нарушения были наиболее характерны для обследованных с заболеваниями желудоч-но-кишечного тракта. Наиболее высокий уровень психического здоровья выявлен у пациентов отделения общесоматического профиля. Данные представлены на рис. 2.
Рис. 2. Уровень выраженности показателей опросника «Модуль» у ЛПА на ЧАЭС с различной соматической патологией.
Таким образом, распределение ЛПА на ЧАЭС по уровню психиче-ского здоровья с помощью клинического опросника «Модуль» позволило выявить лиц, нуждающихся в дальнейшем медико-психологическом со-провождении: дополнительном обследовании, консультациях психиатров или психотерапевтов.
Ведущими типами отношения к болезни у ЛПА 1-й возрастной группы являлись «гармоничный», «эйфорический» и «анозогнозический»; во 2-й – «неврастенический» и «тревожный»; а в 3-й – «гармоничный», «эйфориче-ский» и «эргопатический».
У ЛПА с общесоматической патологией преобладали «гармониче-ский» и «неврастенический» типы реагирования, с заболеваниями гастро-энтерологического профиля – «гармонический», «тревожный» и «эйфори-ческий». Ведущим вариантом отношения к болезни «ликвидаторов» с кар-диальной патологией являлся «неврастенический» тип.
Результаты обследования ЛПА на ЧАЭС с помощью методики «Кон-трасты» дали несколько иные результаты. В частности, группа риска по нервно-психической неустойчивости составила 25 % от общей выборки, при этом в ее структуре (независимо от нозологии) преобладали следую-щие синдромы: психовегетативный – 27 %, астенический – 25 %, невроти-ческий – 24 %, депрессивный – 16 %, психопатоподобный – 9 %; хотя при непосредственном наблюдении было установлено, что границы между этими синдромами достаточно «размыты» и в структуре каждого из них можно обнаружить общие «элементы», которые можно было назвать обли-гатными для данной группы испытуемых. Сравнение групп с различной нозологией позволило установить, что наиболее подвержены состояниям психической дезадаптации «ликвидаторы» с кардиальной патологией, которые в первую очередь нуждаются в психотерапевтическом и психокор-рекционном воздействии.
Наиболее высокий уровень реактивной и личностной тревожности был установлен во 2-й группе ЛПА на ЧАЭС, что может быть обусловлено их предпенсионным возрастом (табл. 1).
Таблица 1 Уровни реактивной и личностной тревожности по методике Спилбергера - Ханина, балл (М ± σ)
Аналогичные показатели тревожности были выявлены и в группе лиц, страдающих общесоматической патологией, не предполагающей какого-либо экспертного решения об их профессиональной пригодности. Полученные данные интерпретировались как склонность обследуемых лиц воспринимать угрожающе довольно обширный круг ситуаций и реагировать на них состоянием тревоги, что также предполагает необходимость психологической коррекции.
Во многом аналогичные данные были получены и при исследовании уровня депрессии. Наиболее высокие показатели по опроснику А. Бека были выявлены в возрастной группе 46-60 лет и в нозологической группе общесоматической патологии. При этом показатели по шкале А. Бека не достигали клинического уровня депрессии и свидетельствовали о некотором снижении настроения и способности получать удовольствие, сужении интересов, повышенной утомляемости и затруднениях в сфере социальных контактов (табл. 2).
Таблица 2 Показатель депрессивности по шкале Бека, балл (М ± σ)
Исследование показателей оценки качества жизни по методике SF-36 засвидетельствовало снижение нормативных показателей во всех группах испытуемых по шкалам ролевого (RP) и социального функционирования (SF), а также по шкале общего состояния здоровья (GH) при достаточно высоких значениях шкал физического функционирования (PF) и психического здоровья (MH). Результаты обследования по методике SF-36 («Оценка качества жизни») представлены в табл. 3.
Таблица 3 Оценка качества жизни по методике SF- 36, балл (М ± σ)
Это можно интерпретировать как свидетельство того, что все ЛПА на ЧАЭС испытывали тревогу по поводу своего состояния и проводимого стационарного обследования и лечения, результаты которых для большин-ства из них определяли будущий профессиональный прогноз. Самые высо-кие показатели самооценки качества жизни демонстрировали обследуемые из «общесоматической» группы, а самые низкие – испытуемые из группы с гастроэнтерологической патологией. При этом анализ оценки качества жизни в различных возрастных группах выявил наиболее высокие показа-тели качества жизни у лиц 1-й группы и самые низкие – 3-й группы. Это можно объяснить как возрастными изменениями, так и известной специ-фикой, определяемой как «язвенный характер». Заслуживает отдельного упоминания тот факт, что самые высокие показатели по шкале интенсив-ности боли были выявлены у ЛПА на ЧАЭС с кардиальной патологией.
Индивидуальная и групповая психокоррекция
Психокоррекционная работа проводилась с 24 ЛПА на ЧАЭС с со-гласия обследуемых, индивидуально и в группе от 4 до 8 человек. При этом учитывали следующие психотерапевтические факторы и подходы:
1) краткосрочность обследования и реабилитации в клинике, что оп-ределяло проблемную центрированность всех коррекционных мероприятий;
2) ориентацию на достижение максимально возможной эффективно-сти в течение нескольких психотерапевтических сеансов;
3) сочетание индивидуальных и групповых методов.
В результате апробации были избраны как наиболее адекватные за-дачам и возможностям следующие тактики психотерапевтического воздей-ствия:
– индивидуальная беседа с пациентами, преимущественно рацио-нальной направленности, которая одновременно выполняла несколько функций: коммуникативную, диагностическую, информационную и тера-певтическую. Во время беседы выявлялись особенности личности и психо-эмоционального реагирования пациентов, а также связь их психического состояния с актуальными соматическими проблемами (в том числе – с по-мощью аппаратной методики БЭСТ);
– групповая психотерапия, которая включала обсуждение биографи-ческих и тематических материалов пациентов, выявление и анализ типич-ных способов реагирования и разрешения внешних и внутренних кон-фликтов; при этом вся работа носила профессионально и проблемно цен-трированный характер, общими для всех групп темами являлись психосо-матическое здоровье, влияние последствий аварии на ЧАЭС на физический и психический статус, взаимоотношения в семье и социальные отношения; продолжительность терапевтических сессий в малой группе составляла 30– 40 мин;
– приемы релаксации и визуализации образов (представляли собой стандартный вариант аутотренинга [14], который проводился в позе «куче-ра на дорожках» сидя на стуле, в течение 15–20 мин, в сопровождении ме-дитативного музыкального сопровождения);
– прямое и косвенное суггестивное воздействие, направленное на устранение и ослабление психосоматических симптомов (применялось в процессе всех взаимодействий с пациентами).
На заключительном этапе со всеми ЛПА на ЧАЭС вновь проводи-лись индивидуальные собеседования и оценивалась эффективность реаби-литационных мероприятий. В 85 % случаев было установлено, что ЛПА позитивно оценивали их включенность в психотерапевтическую и психо-коррекционную работу в процессе проведения планового обследования и лечения. Особо отмечалась роль таких «специальных» занятий по оптими-зации их психоэмоционального состояния, усвоению рациональных форм поведения и снижению излишнего нервно-психического напряжения. Практически все, кто принимал участие в работе коррекционных групп, указали на улучшение самочувствия и настроения, а также снижение чув-ства тревоги в процессе пребывания в клинике.
Заключение
Проведенные исследования свидетельствует о том, что в отдаленном периоде после аварии на ЧАЭС от 25 % до 53 % ЛПА имеют те или иные признаки нервно-психической неустойчивости и психической дезадапта-ции и нуждаются в психотерапевтических и психокоррекционных меро-приятиях. Психодиагностика этих признаков должна носить комплексный характер, так как изолированное применение той или иной методики не позволяет квалифицированно оценить имеющиеся отклонения в состоянии психического здоровья.
Разработанный алгоритм последовательного внедрения и расшире-ния объема и перечня психотерапевтических и психокоррекционных мето-дов в практике реабилитационных мероприятий позволяет у ЛПА на ЧАЭС оптимизировать психоэмоциональное состояние, усвоить рациональные формы поведения и снизить излишнее нервно-психическое напряжение.
Литература
1. Алексанин С. С. Опыт и проблемы медико-психологической помо-щи ликвидаторам последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдален-ном периоде / С. С. Алексанин // Мед.-биол. соц.-психол. пробл. безопасно-сти в чрезв. ситуациях. – 2011. – № 2. – С. 6–15.
2. Анастази А. Психологическое тестирование / А. Анастази, С. Ур-бина. – 7-е изд. – СПб. : Питер, 2009. – 688 с.
3. Бацков С. С. Современные подходы к лечению аутоиммунного панкреатита, ассоциированного с активной герпесвирусной инфекцией, у участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС / С. С. Бацков, А. А. Андреев // Мед.-биол. соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. си-туациях. – 2011. – № 2. – С. 23–27.
4. Громов С. А. Лечение и реабилитация больных эпилепсией /
С. А. Громов, В. С. Лобзин. – СПб. : Образование, 1993. – 236 с.
5. Дрыгина Л. Б. Клиническая лаборатория диагностика в оценке со-стояния здоровья у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленные сроки / Л. Б. Дрыгина, Н. Н. Зыбина // Мед.-биол. соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. – 2011. – № 2. – С. 65–73.
6. Евдокимов В. И. Анализ авторефератов диссертаций по проблемам ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (1990–2010 гг.) / В. И. Евдокимов // Мед.-биол. соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. – 2011. – № 2. – С. 109–115.
7. Исследование тревожности (Ч. Д. Спилбергер, адаптация Ю. Л. Ха-нин) // Диагностика эмоционально-нравственного развития / ред. и сост. И. Б Дерманова. – СПб., 2002. – С. 124–126.
8. Каташкова Г. Д. Особенности патогенетических механизмов фор-мирования кардиальной патологии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / Г. Д. Каташкова, Е. В. Юшкевич, Л. Н. Чугунова // Медико-биологические последствия чрезвычайных ситуаций : материалы междунар. конф. – СПб., 2001. – С. 41.
9. Лурия А. Р. Функциональная организация мозга / А. Р. Лурия // Ес-тественно-научные основы психологии / под ред. А. А. Смирнова, А. Р. Лу-рия, В. Д. Небылицына. – М. : Педагогика, 1978. – С. 109–139.
10. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболева-ния / А. Р. Лурия. – М., 1977. – 110 с.
11. О проблеме психофизиологической реабилитации / А. Н. Глушко, Б. В. Овчинников [и др.] // Воен.-мед. журн. – 1994. – № 3. – С. 46–48.
12. Особенности психологического статуса и медико-психологиче-ская реабилитация ликвидаторов / С. С. Алексанин, В. Ю. Рыбников, Л. Н. Чугунова [и др.] // Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыль-ской атомной электростанции: медико-биологические последствия в отда-ленном периоде и вопросы медицинского обеспечения (руководство для врачей) / под ред. С. С. Алексанина. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб. : Бином, 2007. – С. 206–252.
13. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч. 1 : Теория и методы / Н. В. Тарабрина, В. А. Агарков, Ю. В. Быхо-вец [и др.]. – М. : Когито-Центр, 2007. – 208 с. – (Психол. инструментарий).
14. Психофизиологические аспекты состояния, поведения и деятель-ности пострадавших в очаге стихийного бедствия / М. М. Решетников, Ю. А. Баранов, А. П. Мухин, С. В. Чермянин // Психол. журн. – 1989. – Т. 10, № 4. – С. 125–128.
15. Рыбников В. Ю. Психологическая коррекция и реабилитация по-страдавших от экологических и техногенных катастроф (авария на ЧАЭС) / В. Ю. Рыбников, Л. Н. Чугунова, А. В. Маркина // Социально-психологи-ческая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техно-генных катастроф : материалы IV междунар. конф., 26–29 мая 1999 г. – Минск, 1999. – С. 64–65.
16. Тарабрина Н. В. Психологические особенности посттравматиче-ских стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Н. В. Тарабрина, Е. О. Лазебная, М. Е. Зеленова // Психол. журн. – 1994. – Т. 15, № 5. – С. 67–77.
17. Тютюник Е. И. Психодиагностика : учеб. пособие / Е. И. Тютю-ник, И. В. Яковлева, А. В. Тютюник. – СПб. : Невский ин-т экспертологии, управления и дизайна, 2006. – 175 с.
18. Amirkham J. H. Seeking person-related predictors of cooping: Exploratory analyses / J. H. Amirkham // Eur. J. Pers. – 1999. – Vol. 4, N 4. – P. 13–30.
19. An inventory for Measuring Depression archives of General Psychiatry / Beck A. T., Word C. H., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J. – 1961. –Vol. 4. – P. 71.
20. Depression as a risk factor for cardiac events in established coronary heart disease: a review of possible mechanisms / R. M. Carney, K. E. Freedland, M. W. Rich, A. S. Jaffe // Ann Behav Med. – 1995. – Vol. 17. – Р. 142–149;
21. Does cardiovascular reactivity to mental stress have prognostic value in postinfarction patient? A pilot study / S. Manuck, G. Olsson, P. Hjemdahl, N. Rehngvist // Psychosom Med. – 1992. – Vol. 54. – Р. 102–108.
22. Jenkinson C. The Short Form 36 (SF-36) Health Survey Questionnaire: normative data for adults of working age / C. Jenkinson, A. Coulter, L. Wright // Br. Med. J. – 1993. – Vol. 306. – P. 1437–1440.
23. McHorney C. A. The MOS-36-item Short-Form Health Survey (SF-36). IL Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs / C. A. McHorney, J. E. Ware, A. E. Raczeck // Med. Care. – 1993. – Vol. 31. – P. 247–263.
24. Validating the SF-36 Health Survey Questionnaire: new outcome measure for primary care / J. E. Brazier, R. Harper, N. M.B. Jones [et al.] // Br. Med. J. – 1992. – Vol. 305. – P. 160–164.