СОЧЕТАНИЕ КАУЗАЛЬНОГО И ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДОВ: ПУТЬ К КРАТКОСРОЧНОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

А. А. Александров

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Разрабатываемая нами модель краткосрочной патогенетической пси-хотерапии возникла в процессе создания интегративной модели личност-но-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которая предпола-гала интеграцию методов разных психотерапевтических подходов, отве-чающих ее целям и задачам. В рамках этой программы, осуществлявшейся с начала 1990-х гг., нами рассматривались среди прочего возможности ин-теграции методов феноменологического («опытного») направления психо-терапии (в первую очередь гештальт-терапии), что нашло свое отражение в ряде публикаций [1–4, 11].

И патогенетическая психотерапия, и различные виды феноменологи-ческой терапии нацелены на формирование более гармоничной личности, которую, в зависимости от исходных теоретических позиций, обозначают как «адекватную систему отношений», «интегрированную личность», «полноценно функционирующую личность» и т. п. Однако, независимо от теоретических расхождений, фокусной точкой этих подходов является расширение самосознания, именно это обстоятельство и сближает их в практическом приложении.

Феноменологическая психотерапия способствует осознанности, са-мопринятию и выражению подавленных чувств, особенно тех, которые блокируют личностный рост. Так же как и в психодинамическом подходе, терапия стремится к осознанию, но не бессознательных конфликтов детст-ва, а актуальных чувств и восприятий.

Главной мишенью патогенетической психотерапии являются нару-шенные особо значимые отношения и прежде всего неадекватная само-оценка; в клиент-центрированной психотерапии – неконгруэнтность «Я» (несоответствие между опытом и Я-концепцией); в гештальт-терапии – дезинтегрированная личность. Соответственно целями являются: коррекция нарушенных отношений (например, неадекватной самооценки) путем осоз-нания и проработки внутреннего конфликта (патогенетическая психотера-пия); реорганизация Я-концепции путем ослабления механизмов защиты и ассимиляции ранее подавляемых и не осознаваемых переживаний (клиент-центрированная психотерапия); расширение осознания на все сферы лич-ностного функционирования (гештальт-терапия) (см. таблицу).

Параметры осознания

При этом нельзя забывать, что эмпирический, так же как и когнитив-но-поведенческий подходы возникли в качестве альтернативы психодина-мическому направлению и все три имеют совершенно разные базовые тео-ретические ориентации. Это, прежде всего, отражается на концепции пси-хических расстройств и методах их терапии. Патогенетическая психотера-пия представляет собой медицинскую, нозологическую модель психотера-пии, эмпирическое же направление базируется на экзистенциально-гуманистической философии и психологии.

Оценивая клиент-центрированную психотерапию, разговорную пси-хотерапию и гештальт-терапию, Б. Д. Карвасарский делает следующее обобщение: «Практически все эти концепции в большей или меньшей сте-пени игнорируют клиническое своеобразие болезни, не учитывают нозоло-гическую ее специфичность и, более того, не проводят существенных раз-личий между больным и здоровым человеком» [5].

Как указывает Пер Саугстад [9], все формы психических нарушений, по мнению Роджерса, происходят из-за того, что какие-то определенные мысли оказываются несовместимыми с самооценкой личности. С его точки зрения, все виды психологических проблем и все формы психических от-клонений могут быть объяснены так же. Поэтому в сферу подобных от-клонений включаются и легкие формы социальной дезадаптации, напри-мер выраженная застенчивость в отношениях с другими, и психозы. Пси-хотерапевты, придерживающиеся теории Роджерса, скорее «способствуют росту», а не «лечат больных» (как в психоанализе) или «модифицируют поведение» (как в бихевиоральной терапии) [10]. Очевидно, именно по-этому подход Роджерса успешно применялся при консультировании в та-ких областях, как образование, расовые отношения, семейные отношения, политика и менеджмент. Поэтому из всего арсенала методов, предлагае-мых этими подходами, необходимо отбирать только те, которые соответ-ствуют целям патогенетической психотерапии – осознанию Невротическо-Го Конфликта.

Учитывая ограниченность метода Роджерса и близкого к нему мето-да разговорной психотерапии применительно к лечению неврозов, мы, тем не менее, можем ассимилировать некоторые их технические приемы для реализации целей патогенетической психотерапии. Прежде всего речь идет о терапевтическом отношении и «вербализации».

Представители разговорной психотерапии придерживаются точки зрения, согласно которой основная цель психотерапевта заключается в вер-бализации, отражении чувств и переживаний пациента, которые не долж-ны выходить за рамки их осознания. И. Хельм [12] следующим образом описывает этот прием. Вербализация – точное словесное описание психо-терапевтом эмпатического понимания эмоционального содержания пере-живания пациента. Применяя вербализацию, психотерапевт должен отли-чать экстернальное (внешнее) содержание от интернального (внутреннего) содержания высказываний пациента. Из последнего психотерапевт выде-ляет проблемные, самим пациентом не вполне осознаваемые мотивацион-ные аспекты содержания, обращая внимание пациента на «больные пунк-ты» – противоречивые отношения, амбивалентные переживания, защитные механизмы и т. п. По мере того как пациент борется со своей запутанной и искаженной символизацией переживания, психотерапевт, поскольку он полностью вошел в субъективный мир пациента, может эмпатийно выска-зываться, что значительно помогает инсайту. Поскольку различные интер-претации и построение гипотез недопустимы, мы можем рассматривать вербализацию как один из приемов конфронтации. Таким образом, асси-миляция этого метода в патогенетическую психотерапию не противоречит ее преимущественно конфронтационному стилю.

В отличие от Роджерса, Перлз не только создавал условия для роста, проявляя аутентичность и конгруэнтность в отношениях, но и разработал ряд эффективных психотехник, направленных на осознание внутренней конфликтности («незавершенных дел») и преодоление сопротивления (на вербальном и телесном уровнях). Это первое основание нашего обращения к методу гештальт-терапии. Второе основание – неинтерпретативный, фру-страционно-конфронтационный стиль работы психотерапевта.

Перлз считал, что его вклад в психологию личности лежит преиму-щественно в области практики психотерапии, а не создания теории. Разно-гласия Перлза с Фрейдом касались главным образом психоаналитического метода, а не его теоретических толкований. Перлз считал, что метод ин-терпретации свободных ассоциаций позволяет избежать непосредственно-го опыта и, следовательно, является нерациональным и зачастую неэффек-тивным методом самоэксплорации. Центральную роль в психотерапии Перлз отводит осознанию. Известно его афористичное высказывание: «Осознание как таковое уже само по себе целительно».

Если Роджерс видел причину всех невротических состояний в «не-конгруэнтности опыта и «Я», то Перлз – в «сужении эмоций» и в «уходе от осознания». Придерживаясь принципов феноменологической психологии, Перлз отказывался в объяснении ухода от осознания от концепции вытес-нения Фрейда. Он писал: «В действительности ничто не вытесняется. Все релевантные гештальты проявляют себя, они – на поверхности, они оче-видны, подобно наготе короля» [13].

Придание осознанию ведущей роли в психотерапии неврозов с одно-временным отрицанием фрейдистской версии бессознательного и феноме-на вытеснения, а также ее конфронтационный, не интерпретативный ха-рактер сближает позиции Перлза с позициями патогенетической психоте-рапии. В. Н. Мясищев [6] писал, что в процессе патогенетической психоте-рапии необходимо найти и распутать те патогенные узлы или связи («больные пункты», по И. П. Павлову), которые являются причиной нару-шения саморегуляции. Если коснуться этих «больных пунктов» и раскрыть причины, то это может повести к временному ухудшению состояния паци-ента, однако по мере распутывания патогенетического узла симптомы исчезают.

Гештальт-терапевты не исследуют прошлое в поисках воспоминаний о травмах, а лишь просят пациента сосредоточиться на осознании своих текущих переживаний. Перлз полагал, что «осколки» и фрагменты про-шлых неразрешенных конфликтов в конце концов дадут о себе знать в ви-де составной части этих текущих переживаний. Когда эти неоконченные ситуации появляются, пациент заново их переживает, с тем чтобы их за-вершить и включить в настоящее. Таким образом, хотя гештальт-терапия и не является конфликтцентрированным подходом, тем не менее внутренний конфликт разрешается, поскольку закрываются и разрушаются производ-ные от него гештальты («незавершенные ситуации»). Нечто подобное про-исходит и в символдраме, с той разницей, что там разрешение конфликта происходит в сфере бессознательного: гештальты закрываются на симво-лическом уровне.

Техника краткосрочной патогенетической психотерапии

Эта техника сочетает в себе два подхода – психогенетический (кау-зальный) и феноменологический. Благодаря такому сочетанию, преодоле-ваются недостатки того и другого подхода. Патогенетическому анализу недостает непосредственности переживания, спонтанного выражения и вербализации чувств в ситуации «сейчас». Переживания пациента, опутан-ные сетью защит, самооправданий, замешенные на чувстве вины, зажатые в тисках сопротивления, вращаются по кругу, не находя выхода. Требуется много времени и затрат на логическое распутывание этого «клубка проти-воречий», на преодоление сопротивления. Известно, что далеко не каждый пациент с легкостью отказывается от своих установок, эгоистические ин-тересы подчас оказываются сильнее логики. Явный перевес логико-рационального компонента в работе с пациентом над эмоционально-катартическим можно расценивать как относительный недостаток патоге-нетической психотерапии.

С другой стороны, и феноменологический подход не безупречен. Перлза часто упрекают в том, что он уделял непомерное внимание пере-живанию в ущерб рациональности. Сиюминутные «проблески осознания» на высоте переживания «здесь и сейчас», не подкрепленные серьезной ра-ботой ума, глубокими размышлениями и критическим анализом своих от-ношений, подчас так и остаются «проблесками», не освещая ум светом разума.

Неразрывная связь рационального, эмоционального и поведенческо-го, иначе – триединство разума, чувств и воли, закреплена В. Н. Мясищевым в понятии отношения. Реконструкция нарушенного отношения учи-тывает все три его плоскости. В практическом же преломлении в патогене-тической психотерапии когнитивное осознание превалирует над эмоцио-нальным. Решение этой проблемы мы видим в ассимиляции некоторых мето-дов и техник гештальт-терапии в систему патогенетической психотерапии.

Какие техники в наибольшей степени соответствуют целям патоге-нетической психотерапии? Поскольку невроз, согласно концепции Перлза, является признаком задержки роста, то в качестве лекарства предлагаются «упражнения», предназначенные для «расширения осознания» [8]. Эти «упражнения», или «игры», не предназначены для осознания тех конкрет-ных конфликтных отношений, которые выявляются терапевтом (в тесном содружестве с пациентом) в процессе патогенетической терапии. Это свое-образный тренинг наподобие тренинга ассертивного поведения, с той раз-ницей, что здесь обучают не самоуверенности, а способности «жить в на-стоящем» – «здесь и сейчас». Задача психотерапевта – привлечь внимание пациента к его поведению, чувствам, переживаниям, не давая им интер-претации. При этом важно не столько содержание неосознанного материа-ла, сколько осознание того, Как Пациент сопротивляется осознанию неза-вершенных дел.

В процессе «расширения осознания» пациент постепенно освобож-дает свои подавленные эмоции, завершает «незаконченные дела», стано-вится более осознанным, спонтанным и аутентичным. Такая тактика пол-ностью отвечает базовым теоретическим концептам феноменологического подхода. Техника осознания в действительности является техникой кон-центрации, иногда называемой фокальным осознанием. С помощью этой техники клиенты учатся переживать каждое «теперь» и осознавать каждую свою потребность, а также то, как их чувства и поведение, имеющие отно-шение к одной области, связаны с чувствами и поведением, имеющими от-ношение к другим областям.

Наша задача не обучать вниманию, а «распутывать клубок противо-речий». С этой целью мы применяем «монодраму», прибегая к помощи «пустого стула». Но если у Перлза пустой стул – это «приспособление для заполнения созданными в воображении клиента персонажами и предмета-ми», то мы заполняем этот стул персонажами из реальной жизни пациента, персонажами, вовлеченными в его конфликт. И для нас «диалоги» – это не разыгрывание отвлеченных от конкретной проблематики пациента поляр-ностей типа «собака сверху – собака снизу», а разыгрывание реальных кон-фликтных отношений, вскрываемых в ходе психогенетического анализа.

Таким образом, не «здесь и сейчас», как в гештальт-терапии, а перенос из «там и тогда» в ситуацию «здесь и сейчас».

Итак, какие же техники могут быть ассимилированы патогенетиче-ской психотерапией? Гештальт – творческий метод, который поощряет к созданию новых игр или модификации классических. В настоящее время многие терапевты используют гештальт-эксперименты применительно к целям той системы, которая является для них базовой. Главное – соблюде-ние принципов гештальт-терапии, а именно акцент на переживании «здесь и сейчас». Терапевтическая ситуация подсказывает, какой прием необхо-димо применить. Разработанные Перлзом и последователями техники улучшения осознания («упражнения») чаще всего используются в группах личностного роста («гештальт-группах»), где они систематически приме-няются (в виде тренинга) и дают, по литературным данным, хороший, но медленный эффект. Эти техники не пригодны для целей их ассимиляции в метод патогенетической психотерапии, имеющей иные цели и задачи.

Мы заимствуем те техники и приемы, которые разработаны геш-тальт-терапевтами в целях ускорения процесса. Это монодрама, работа с фантазией, воображением, проигрывание сновидений – методы, включаю-щие различные драматические техники. Кроме того широко используется техника пустого стула. Это метод ролевого диалога между пациентом и другими людьми или частями личности пациента. В процессе диалога про-буждаются подавленные эмоции и конфликты, возникают и разрешаются тупики, могут произойти осознание и интеграция полярностей или раско-лов внутри пациента, между пациентом и другими людьми, между жела-ниями пациента и социальными нормами [7].

С технической точки зрения, реализация принципа сочетания «то-гда» и «сейчас» осуществляется с помощью приема, который мы назвали «флешбэк». Flash с англ. – вспышка; озарение; Flashback буквально – «яр-кое воспоминание из прошлого». Это прием, применяемый в кинематогра-фе – кинокадры, прерывающие повествование, чтобы в сжатом виде по-вторить ранее показанные события (например, детские дни героя и т. п.). Под этим приемом понимается неожиданное повторное травмирующее пе-реживание, сопровождаемое сильными чувствами.

Мы прерываем рассказ пациента, точнее «беседу-дискуссию», и предлагаем пациенту перенести из прошлого неотреагированные комплек-сы и конфликты в настоящее, с тем чтобы «здесь и сейчас», в процессе не-посредственного переживания, с помощью терапевта разрешить их. Все, что мы берем от Перлза – не упражнения для расширения осознания «здесь и теперь», а технический прием, который позволяет пациенту заново пере-жить не разрешенные в прошлом проблемы и полученные травмы. Это все та же работа по завершению незаконченных ситуаций, но в патогенетиче-ской терапии тех ситуаций, которые выявляются в процессе психогенети-ческого анализа невроза.

Основными параметрами краткосрочной патогенетической психоте-рапии являются:

1) конфликтцентрированность;

2) аналитико-катарсическая модель – сочетание каузального подхода с феноменологическим;

3) преобладание фрустрационно-конфронтационного стиля;

4) индивидуальность;

5) краткосрочность.

Заключение

Лично-ориентированная (реконструктивная) психотерапия преследу-ет две основные цели: осознание интрапсихического конфликта и «прора-ботку конфликта», то есть осознание того, как нарушенные отношения, лежащие в основе внутреннего конфликта, влияют на межличностные от-ношения. Проработка конфликта и закрепление на этой основе вновь при-обретенных адаптивных стереотипов поведения приводит к реконструкции нарушенной системы отношений. Первая задача – «программа минимум» – в основном решается в процессе индивидуальной психотерапии. Однако, поскольку осознание пациентом патогенных конфликтов (невротических конфликтов) имплицитно связано с коррекцией отношений, то и вторая за-дача – коррекция нарушенных отношений («программа максимум») – час-тично решается в процессе индивидуальной психотерапии. В полном же объеме решение этой задачи берет на себя групповая психотерапия, при которой проработка конфликта осуществляется в ситуации реального взаимодействия. Теоретически эти моменты достаточно хорошо прорабо-таны в работах В. Н. Мясищева, Б. Д. Карвасарского, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыкова. В практическом же плане метод недостаточно разрабо-тан, особенно это касается «программы максимум»; до реализации идеи превращения патогенетической психотерапии в подлинную «психотера-пию отношений» еще очень далеко.

Индивидуальная патогенетическая психотерапия (по крайней мере, в классическом ее варианте, который применялся в 1960–1970-е гг.) прово-дилась в условиях стационара на протяжении 21/2–3 мес. (32–48 сеансов).

Интегрировав групповую динамику, индивидуальная патогенетическая психотерапия преобразилась в личностно-ориентированную (реконструк-тивную) психотерапию. Включение групповых методов лечения, нацелен-ных преимущественно на межличностную проблематику с коррекцией на-рушенных отношений, требует значительно более длительных сроков ле-чения. Например, Ирвин Ялом даже для «краткосрочной групповой тера-пии» как наиболее интенсивной устанавливает срок в 60–70 сессий, а в клинике рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса в Нью-Йорке в структуре всего курса лечения групповая психотерапия занимает 6 мес.

С целью придания методу патогенетической терапии более дина-мичного характера и сокращения сроков лечения для решения ее основных задач наши усилия были направлены на привлечение методов и техниче-ских приемов из других направлений психотерапии. Для осознания психо-логических механизмов болезни были выбраны методы феноменологиче-ской психотерапии, главным образом гештальт-терапии. В результате ас-симиляции принципов и некоторых техник гештальт-терапии метод при-обретает более гармоничный характер за счет выравнивая баланса между логико-рациональным и эмоционально-катарсическим компонентами пси-хогенетического анализа, рациональное осознание дополняется осознани-ем эмоциональным, что приводит к заметному сокращению сроков инди-видуальной терапии. Это дает нам основание рассматривать разрабаты-ваемую модель (к ней может быть применено название «Аналитико-катарсической») в качестве «краткосрочной модели патогенетической психотерапии». Она не ставит перед собой задачи кардинальной пере-стройки системы отношений, ограничиваясь осознанием и проработкой конфликта в процессе индивидуальной терапии.

Литература

1. Александров А. А. Интеграция принципов и методов гештальт-
терапии в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психо-
терапии / А. А. Александров // Интегративные аспекты современной психо-
терапии. – СПб., 1992. – С. 39–46. – (Тр. С.-Петерб. науч.-исслед. психо-
неврол. ин-та им. В. М. Бехтерева ; т. 131).

2. Александров A.A. Интегративная психотерапия / А. А. Александров. – СПб., 2009. – 347 с.

3. Александров А. А. Современная модель патогенетической психоте-рапии / Александров А. А. // Вестник СПбМАПО. 2010 – № 2, Т. 2. – С. 70– 79.

4. Александров А. А. К вопросу о методах патогенетической психоте-рапии / А. А. Александров // Вестн. психотерапии. 2009. – № 32 (37). – С. 9– 23.

5. Карвасарский Б. Д. Психотерапия / Б. Д. Карвасарский. – М. : Ме-дицина, 1985. – 303 с.

6. Мясищев В. Н. Личность и неврозы / В. Н. Мясищев. – Л., 1960. – 384 с.

7. Паттерсон С. Теории психотерапии : [пер. с англ.] / С. Паттерсон, Э. Уоткинс. – СПб. [и др.] : Питер, 2003. – 543 с. – (Золотой фонд психоте-рапии).

8. Перлз Ф. Опыты психологии самопознания (практикум по геш-тальттерапии) : [пер. с англ.] / Ф. Перлз, Р. Хефферлин, П. Гудмэн. – М. : Гиль-Эстель, 1993. – 239 с. – (Классики зарубеж. психологии).

9. Саугстад П. История психологии : от истоков до наших дней : имена, идеи, биографии, направления, школы : [пер. с норвеж.] / П. Сауг-стад. – Самара : Бахрах-М, 2008. – 544 с.

10. Хьелл Л. Теории личности : основные положения, исследования и применение : учеб. пособие : [пер. с англ.] / Л. Хьелл, Д. Зиглер. – [3-е изд.]. – СПб. [и др.] : Питер, 2008. – 606 с. – (Мастера психологии).

11. Alexandrov A. A. Combining Psychodynamic and Phenomenological Approaches in Psychotherapy: Ways to Improve Effectiveness / A. A. Alexan-drov // Int. J. Ment. Health. – 1997. – Vol. 26, N. 2. – P. 21–29.

12. Helm J. Gespraechspsychotherapie / J. Helm. – Berlin : VEB Dtsch. Verl. Wissenschaften, 1978. – S. 21 – 242 р.

13. Perls F. Gestalt therapy verbatim. – Lafayette, CA : Real People Press, 1969. – 128 p.