ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

Г. А. Ткаченко, И. М. Шестопалова

Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Введение

Проблема выживания, преодоления или совладания с тяжелыми обстоятельствами и сохранение при этом основных жизненных ценностей стала одной из центральных в психологии личности [2, 6, 7, 9, 10, 13]. В условиях тяжелого соматического заболевания, к которым бесспорно относится онкологическое заболевание, возникает новая жизненная ситуация, разрушающая создавшуюся до болезни структуру личности, обособляет личность, приводит к аутизму, отчуждению [ 5 ].

Постановка диагноза – тяжелейший стресс для женщины любого возраста. Особенно, если это рак молочной железы (РМЖ), являющийся наиболее часто встречающимся онкологическим заболеванием у женщин в России [ 3 ]. Указанное заболевание выступает для психической деятельности в двух аспектах. С одной стороны, диагноз, традиционно причисляемый к группе неизлечимых и, как следствие, повышенно значимых, превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму. С другой стороны, необходимость подвергнуться калечащей операции, утрата женственности, красоты, способствующие изменению отношений с людьми, вызывает тяжелейший стресс у женщины любого возраста.

Изменение обстановки, связанной с лечением, приводит к беспокойству, тревоге, неуверенности, депрессии, и обусловливает истощение нервной и иммунной системы, снижение адаптивных возможностей, что, в конечном итоге, отражается на эффективности лечения и качестве жизни пациентов.

Недооценка важности внутреннего мира самой больной, ее личностных особенностей, отношения к заболеванию и лечению, к будущему не позволяет использовать психологические ресурсы личности для приспособления к болезни и преодоления ее последствий [ 11 ].

Многие авторы отмечают выраженную социальную дезадаптацию больных после оперативного лечения рака молочной железы [ 1, 4, 8 ], однако, затрудняются объяснить ее причины [ 12 ]. Вопросы, связанные с изменением личности, ценностно-потребностной и эмоциональной сфер больных РМЖ в отдаленном периоде еще недостаточно изучены.

Исходя из вышесказанного, становится очевидным, что при увеличивающейся продолжительности жизни больных РМЖ, недостаточное изучение психологических нарушений, возникающих в ходе лечения, и отсутствие психологической помощи приводит к глубокой деформации личности в отдаленном периоде, что снижает качество жизни, препятствует достижению более полного эффекта лечения.

В связи с изложенным целью исследования явилось изучение особенностей личности больных раком молочной железы в отдаленном периоде (через 12–15 мес после завершения лечения).

Материал и методы исследования

Проведено обследование 150 женщин в возрасте от 21 до 85 лет с верифицированным диагнозом РМЖ, которые проходили лечение и наблюдались после завершения лечения в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с 2003 по 2006 г. Образование больных было не ниже среднего, что свидетельствует об адекватном восприятии больными материалов тестов.

В контрольную группу вошли 50 женщин, не имеющие в анамнезе онкологических и психиатрических заболеваний, а также не предъявляющие жалобы на состояние здоровья на момент обследования.

Оценка структур личности больных РМЖ, включая психологические особенности, осуществлялась с помощью методики ММРI. Изучение специфики ценностно-потребностной сферы больных РМЖ проводилась с помощью методики М. Рокича.

Результаты исследования

На рис. 1 представлен профиль личности больных, полученный с помощью MMPI. Незначительное повышение шкалы L у больных РМЖ свидетельствует о тенденции испытуемых представить себя в более выгодном свете. Умеренное повышение шкалы F характеризует внутреннюю напряженность, плохо организованную активность. Среднее значение индекса F-K, важного для достоверности полученного результата, в пределах нормы, что доказывает достоверность данных, полученных в ходе исследования. По сравнению с группой здоровых женщин, у больных РМЖ отмечаются статистически достоверные повышения значений по шкалам: Д (депрессия), Ну (эмоциональная лабильность), Ра (паранойяльность), Pt (психастения), и снижение по шкале Ма (гипомания) (p < 0,05) (см. рис. 1). У большинства пациенток преобладает депрессивная реакция на стресс, связанный с постановкой онкологического диагноза. Депрессивная реакция усугубляется чувством тревоги, постоянными сомнениями, неуверенностью, беспокойством, ожиданием опасности, связанной с операцией, о чем свидетельствует соотношение шкал Д (депрессия), Ма (ги-помания) и Рt (психастения). Подъем по шкале Hy (эмоциональная лабильность) свидетельствует об эмоциональной неустойчивости, лабильности. Повышение шкалы Ра (паранойяльность) указывает на выраженность таких черт, как повышенная эмоциональная ригидность (тенденция к длительному переживанию), настороженность, повышенная возбудимость, агрессивные тенденции.

Т-балл

L F K H s D H y Pd Pa P t S c Ma

-•— Больные РЖМ — Ш — Контрольная группа

Рис. 1. Усредненные профили личности больных РМЖ на этапе поступления и контрольной группы.

Таким образом, даже простое перечисление шкал с повышенными и пониженными по сравнению с контрольной группой оценками создает психологический портрет больной РМЖ, который совпадает с исследованиями других авторов [ 1, 4, 11, 12 ].

Одновременное максимальное повышение по шкалам Д (депрессия) и Pt (психастения) делает возможным объединить практически всех больных на этапе поступления в группу тревожно-депрессивного типа, что дает представление об индивидуальных особенностях личности, о характере реакций в кризисной ситуации, о компенсаторных возможностях.

Таким образом, описывая личностные особенности больных РМЖ при поступлении, можно отметить такие черты, как депрессивность, тревожность, чрезмерная чувствительность к обидам, эмоциональная лабильность, напряженность, раздражительность, неуверенность, подавленность.

В отдаленном периоде по сравнению с этапом поступления у больных РМЖ отмечаются статистически достоверные повышения значений по шкалам: Ма (гипомания) и Sc (шизоидность) и снижение по шкалам: Д (депрессия), Ну (эмоциональная лабильность), Pt (психастения) (p < 0,05) (см. рис. 2).

На рис.2 представлен профиль личности больных в отдаленном периоде. Анализируя полученные результаты, видно, что личностный профиль больных РМЖ на этапе поступления более приподнят, чем профиль больных в отдаленном периоде, то есть в отдаленном периоде средние показатели личностных особенностей больных РМЖ снижаются, хотя по сравнению с контрольной группой приподняты почти по всем шкалам.

Т-бал л

L F K Hs D Hy Pd Pa Pt S c Ma

•Ф— Этап поступления - • - Отдаленный период • • А- • • Контрольная группа

Рис. 2. Усредненные профили личности больных РМЖ на этапе поступления и в отдаленном периоде и контрольной группы.

Если на этапе поступления наиболее выраженный подъем отмечается по шкале Д (депрессия), то в отдаленном периоде одинаково повышены шкалы Д (депрессия), Ну (эмоциональная лабильность), Pa (паранойяль-ность) и Pt (психастения). Поэтому, изучая более подробно усредненный профиль больных РМЖ в отдаленном периоде, несмотря на разнообразие личностных особенностей, удалось выделить три типа личности, которые наиболее часто встречаются в наших наблюдениях:

- 1-я группа – тревожно-депрессивный тип личности (ТД). Усредненный профиль этой группы имеет выраженный подъем по шкале Д (депрессия), а также высокий уровень по шкалам: Hs (ипохондрия), Hy (эмоциональная лабильность) и Pt (психастения). Тревожно-депрессивный тип наблюдался у 40,7 % больных;

- 2-я группа – тревожно-ригидный тип (ТР) личности характеризуется подъемом по шкалам Pa (паранойяльность), Pt (психастения). Тревожно-ригидный тип личности встречался у 25,3 % больных;

- 3-я группа – характеризуется наряду с высокими показателями шкал Hs (ипохондрия) и Д (депрессия), максимальным подъемом по шкале Hy (эмоциональная лабильность), что дает основание для выделения истерического типа личности (И). Данный тип отмечался в 9,3 % наблюдений.

Через 12–15 мес после завершения лечения усредненный профиль личности больных РМЖ с разными типами личности существенно отличается друг от друга и от профиля контрольной группы. Усредненные профили личности в отдаленном периоде представлены на рис. 3.

Т-балл

L F K Hs D H y Pd Pa P t Sc M a

- • • - • К о н т р о л ь • 1 - я группа - - * - 2-я группа —о— 3-я группа

Рис. 3. Личностные профили больных РМЖ в отдаленном периоде (обозначение групп см. в тексте).

В отдаленном периоде у больных с тревожно-депрессивным типом личности по сравнению с контрольной группой, достоверно повышены показатели шкал невротической триады: Hs, D, Hy, а также отмечается повышение на шкале Sc (шизоидность).

Можно полагать, для больных с тревожно-депрессивным типом личности в отдаленном периоде характерно невротическое состояние, которое проявляется в виде нарушения сна, беспокойства, эмоциональной лабильности, быстрой истощаемости, что находило отражение в реальной жизнедеятельности. Например, 62,1 % женщин отказывались от профессиональной деятельности, предпочитая оставаться дома.

Степень выраженности невротических черт колебалась в широком диапазоне. Сопоставление шкал этого типа личности с анамнестическими и клиническими данными позволило установить различия в поведенческих реакциях больных.

При акцентах на шкале Hs (ипохондрия) у больных отмечаются повышенное внимание к факту заболевания, настойчивые требования повторных обследований. «Уход в болезнь» часто ведет к осложнению взаимоотношений в семье и конфликтам. При высоких показателях шкалы Sc (шизоидность) здоровые, с медицинской точки зрения, женщины внешне подавлены, тревожны, обидчивы, сосредоточены на своих переживаниях, у них отмечаются трудности в контактах с другими лицами, они замыкаются в себе.

В зависимости от уровня шкалы Hy (эмоциональная лабильность) у больных в различной степени проявляются истероидные черты. У женщин с истерическим типом личности отмечается эмоциональная лабильность: периоды депрессии сменяются вспышками раздражительности, они часто предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, отмечают сексуальную неудовлетворенность.

У больных с тревожно-ригидным типом личности в отдаленном периоде достоверно снижается шкала Д (депрессия) и отмечается увеличение шкалы Ма (гипомания) по сравнению с этапом поступления, но по сравнению с контрольной группой отмечается наиболее выраженный подъем шкал Ра (паранойяльность) и Pt (психастения).

У этих женщин обращает на себя внимание такие личностные особенности, как повышенная чувствительность к несправедливости, длительность переживаний конфликтов, периодические вспышки агрессивности. Они часто мнительны, раздражительны. Среди женщин этой группы только 39 % получили статус инвалидов и не вернулись к обычным условиям жизни, что на треть меньше, чем в группе женщин с тревожно-депрессивным типом личности.

При ретроспективном анализе незначительные изменения показателей практически всех шкал MMPI в отдаленном периоде у этого типа личности по сравнению с этапом поступления, свидетельствуют, об относительной устойчивости этого типа личности к стрессовым ситуациям. Таким образом, в отдаленном периоде наиболее часто встречаются три типа личности больных РМЖ: тревожно-депрессивный, тревожно-ригидный и истерический.

Особенности ценностно-потребностной сферы больных РМЖ оценивались с помощью методики изучения ценностных ориентаций М. Ро-кича. Если личностные особенности человека отвечают за стилевые характеристики его поведения и позволяют ответить на вопрос «Как?», то информация о ценностях человека дает возможность определить причины той или иной активности человека и сформулировать ответ на вопрос «Почему?», поэтому важнейшим предметом изучения изменения личности является ценностно-потребностная сфера женщин больных РМЖ.

На основе полученных данных можно отчетливо описать специфику ценностно-потребностной сферы женщин, больных РМЖ и контрольной группы здоровых женщин.

При поступлении и в контрольной группе и в группе больных женщин ведущими ценностями являются общечеловеческие ценности личного счастья: здоровье, любовь, счастливая семейная жизнь.

Высший уровень иерархии занимает ценность «здоровье» в обеих группах. Значимых различий в частоте выбора данной ценности между основной и контрольной группами нет. Вероятно, эта ценность значима для всех женщин независимо от состояния здоровья и является устойчивой характеристикой ценностно-потребностной сферы личности.

Наряду со здоровьем высоким статусом во всех группах обладает ценность «счастливая семейная жизнь». При этом по t-критерию Стью-дента выявлены значимые различия по степени важности данной ценности между группами (p < 0,05). Более значимой она является для женщин, страдающих РМЖ, что, по всей видимости, связано со страхом калечащей операции, потерей женственности и привлекательности, и, как следствие, ухудшением семейных отношений. Высокий уровень ценности «любовь» в группе больных женщин по сравнению с контрольной группой тому подтверждение.

Интересным является тот факт, что женщинами всех групп придается невысокое значение ценностям индивидуальной самореализации: свобода, творчество, развитие, познание. С нашей точки зрения, это связано с особенностью роли женщины в обществе, ее видением смысла жизни не в самосовершенствовании, карьерном росте, а в реализации своей главной миссии – материнства, хранительницы домашнего очага. Сочетание лидирующей позиции «счастливая семейная жизнь» и низкой оценкой значимости выше указанных ценностей соответствует традиционной модели женского поведения. Невысокий уровень ценности «общественное признание» – ценности социальной успешности также тому подтверждение.

Ценность «уверенность в себе» располагается в первой трети иерархической лестницы обеих групп и не обнаруживает достоверных различий между обозначенными категориями опрошенных.

Одной из наиболее отличительной особенностей ценностно-потребностной сферы больных женщин является высокая значимость ценностей социального взаимодействия: наличие хороших и верных друзей. Это может быть связано с потребностью больного человека в поддержке со стороны близких людей.

Подводя итог по первой части теста М. Рокича, в целом, можно сказать, что, несмотря на различия в абсолютных значениях показателей некоторых ценностей, по большей части терминальных ценностей значимых различий между здоровыми женщинами и теми, кому только что был установлен диагноз РМЖ, не наблюдается.

Анализ результатов второй части теста, демонстрирующих иерархию инструментальных ценностей показал, что на первом месте у всех женщин занимает «ответственность», причем она достоверно более значима для больных РМЖ (p < 0,05). На втором месте в обеих группах находится ценность «образованность», что несколько противоречит терминальным ценностям, где ценности индивидуальной самореализации имели низкие показатели. Скорее всего, это связано с тем, что около 70 % пациенток имеют высшее образование.

Вполне закономерный результат был получен относительно ценностей «воспитанность», «чуткость», которые как более значимые указываются женщинами, страдающими РМЖ, что достоверно отличает их от здоровых женщин (p < 0,001).

Здоровые женщины ставят «аккуратность» на третье место, а больные женщины на четвертое, достоверных отличий не получено. Это свидетельствует о присущих большинству женщин таких черт характера, как чистоплотность, дисциплинированность, аккуратность.

Анализ ценности «терпимость» обнаружил различия между группами: для здоровых женщин характерен более высокий статус данной ценности, чем для больных женщин. Соответствующие результаты были получены по личностным опросникам, в частности по MMPI, где среди больных РМЖ часто встречается тревожно-ригидный тип личности, для которых характерны агрессивные тенденции, эмоциональная ригидность. Достоверные отличия между здоровыми и больными женщинами получены по ценности «самоконтроль» (p < 0,05). Более высокий статус данной ценности характерен для здоровых женщин. Можно предположить, что это также связано с личностными особенностями больных РМЖ.

Различия обнаружены и по ценности «жизнерадостность». Для больных РМЖ характерен более низкий уровень данной ценности. Здоровые женщины достоверно выше определяют ценность «исполнительность», нежели больные женщины. По всей видимости, это обусловлено актуальным состоянием женщин: на основании результатов MMPI у большинства больных отмечается высокий уровень тревоги, депрессивное состояние, подавленность.

Достоверные различия между группами отсутствуют по ценностям «рационализм», «независимость», «твердая воля», «непримиримость к недостаткам в себе и других», «высокие запросы», «смелость», «эффективность в делах». Это позволяет предположить, что данные ценности менее свойственны как здоровым, так и больным женщинам.

Обобщая результаты второй части теста можно отметить, что в целом, инструментальные ценности согласуются со свойственной женщинам модели поведения. При этом инструментальные ценности в большей степени, чем терминальные, зависят от личностных особенностей женщины.

В отдаленном периоде ценностно-потребностная перенесших РМЖ, существенно меняется по сравнению заболевания (рис. 4).

Высоким статусом у женщин, перенесших онкологическое заболевание, обладают духовные ценности: «продуктивная жизнь», «активная деятельная жизнь», «развитие», «уверенность в себе», «любовь», «наличие верных друзей», что достоверно отличает их как от этапа поступления (см. рис. 4), так и от здоровых женщин (p < 0,05). Интересен факт, что ценность «счастливая семейная жизнь», которая занимает второй уровень иерархии ценностей и у здоровых женщин, и у женщин, в момент заболевания, опускается на шестую позицию у женщин, перенесших РМЖ, хотя достоверных различий в оценке этой ценности не получено. С нашей точки зрения, это связано с благоприятной атмосферой в семье, что согласуется с результатами анкетирования. Эмоциональные отношения с членами семьи, их поддержка являются важнейшим фактором выздоровления. Страх разрыва семейных отношений, испытываемый на этапе поступления, в отдаленном периоде сменяется уверенностью в любимых людях.

Ценность «любовь» становится более значимой: при сравнении группы больных на момент поступления и в отдаленном периоде по t-критерию Стьюдента показало, что существуют различия в абсолютных значениях показателей этой ценности (p < 0,05). Женщины, перенесшие РМЖ, оценивают «любовь» гораздо выше, чем женщины, которым только что установили диагноз заболевания (см. рис. 4).

В группе здоровых женщин в большей степени выражена тенденция ориентации на материальные ценности, что подтверждается более высокой оценкой по сравнению с больными женщинами таких жизненных ценностей как «материально обеспеченная жизнь», «развлечения» и меньшей значимостью альтруистической ценности «счастье других», чем они достоверно отличаются друг от друга.

По-прежнему все женщины придают невысокое значение ценностям индивидуальной самореализации: «свобода», «творчество», «познание», ставя их на последнее место в иерархии ценностей. Но отмечаются достоверные различия по важности этих ценностей между этапом поступления и отдаленным периодом (см. рис. 4).

Полученные данные дают основание считать что, онкологическое заболевание приводит к переоценке жизненных ценностей, изменению мироощущения и духовному росту личности.

Изучая инструментальные ценности в отдаленном периоде у женщин после лечения рака молочной железы, обнаруживается еще большая ориентация на ценности социального взаимодействия: «терпимость», «чуткость», «честность», «ответственность», «твердая воля» (рис. 5). При этом теряется актуальность таких качеств как: «аккуратность», «образованность», «эффективность в делах», «исполнительность», которые были достоверно выше в иерархии ценностей на этапе начала лечения. Практически не меняются средние показатели рангов ценностей: «независимость», «непримиримость к недостаткам в себе и других», «высокие запросы», оставаясь на последних позициях общей иерархии ценностей всех женщин (см. рис. 5).

На основании этого можно отметить, что в отдаленном периоде в большей степени происходят изменения тех ценностей, которые в пред-болезненный период были весьма значимыми, и в меньшей степени происходят изменения тех ценностей, которые и до болезни являлись менее значимыми.

Изучение системы ценностей личности больных РМЖ, показало их значительную перестройку в отдаленном периоде и выявило специфические закономерности изменений ценностных ориентаций личности в кризисной ситуации – ситуации онкологического заболевания. В большей степени подвержены изменению терминальные ценности, чем инструментальные. Существенно перестраивается и высший уровень иерархии ценностей – жизненные цели личности. При этом ценности, которые отмечались больными как менее значимые («независимость», «непримиримость к недостаткам в себе и других», «высокие запросы») практически не изменяются.

Выводы

В отдаленном периоде у женщин с РМЖ наиболее часто встречаются три типа личности: тревожно-депрессивный, тревожно-ригидный и истерический.

Изучение системы ценностей личности больных РМЖ, показало их значительную перестройку в отдаленном периоде и выявило специфические закономерности изменений ценностных ориентаций. В большей степени подвержены изменению терминальные ценности, чем инструментальные. Существенно перестраивается высший уровень иерархии ценностей – жизненные цели личности. При этом ценности, которые отмечались больными как менее значимые («независимость», «непримиримость к недостаткам в себе и других», «высокие запросы») практически не изменяются.

Полученные данные могут быть использованы психологами для разработки индивидуальной программы оказания психологической помощи этой категории больных.

Литература

1. Асеев А. В. Психологические изменения у женщин, больных раком молочной железы / А. В. Асеев, В. Я. Васютков, Э. М. Мурашева // Маммология. – 1994. – № 3. – С. 14–16.

2. Асмолов А. Г. Психология личности / А. Г. Асмолов. – М. : Мос. ун-та, 1990. – 416 c.

3. Давыдов М. И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ/ М. И. Давыдов, Е. М. Аксель. – М. : Медицина, 2005. – 268 с.

4. Демин Е. В. «Путь к выздоровлению» – международная программа улучшения качества жизни больных раком молочной железы и опыт ее применения в России / Е. В. Демин, В. А. Чулкова // Маммология. – 1995. – № 2. – С. 4–12.

5. Зейгарник Б. В. Патопсихологический метод в изучении личности / Б. В. Зейгарник // Психол. журн. – 1982. – № 1. – С. 43–51.

6. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания / Р. А. Лурия. – М. : Медицина, 1977. – 112 с.

7. Маслоу А. Г. Мотивация и личность / А. Г. Маслоу. – СПб. : Евразия, 1999. – 478 с.

8. Никитина Е. В. Комплекс реабилитационных мероприятий у женщин, инвалидизированных в результате радикального лечения рака молочной железы : автореф. дис. … канд. мед. наук / Никитина Е. В. – М., 1999. – 23 с.

9. Роджерс К. Р. Клиентоцентрированная терапия / К. Р. Роджерс. –
М. : Рефлбук ; Киев : Ваклер, 1997. – 318 c.

10. Франкл В. Человек в поисках смысла / В. Франкл. – М. : Прогресс, 1990. – 368 c.

11. Чулкова В. А. Психологические исследования личностных реакций на болезнь при раке молочной железы : дис. … канд. психол. наук / Чулкова В. А. – СПб., 1999. – 190 c.

12. Шарова О. Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и формирование при них механизмов психологической защиты : автореф. дис. … канд. мед. наук / Шарова О. Н. – Челябинск, 2000. – 23 с.

13. Эриксон Э. Идентичность: юность и кризис / Э. Эриксон. – М. : Прогресс, 1996. – 344 с.