ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОДХОД В РАБОТЕ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ ПАЦИЕНТАМИ КАК СПОСОБ ИХ ЛИЧНОСТНОГО РОСТА И ТРАНСФОРМАЦИИ СОЗНАНИЯ. Русина Н. А. (Ярославль)

В отличие от неврозов, в основе которых также лежит внутрипсихический конфликт, при психосоматических заболеваниях происходит двойное вытеснение: вытесняется не только неприемлемый для сознания мотив, но и невротическая тревога по этому поводу, и все невротическое поведение в целом. Задача психолога (психотерапевта), занимающегося психотерапевтической коррекцией, вывести этот конфликт наружу.

В парадигме экзистенциального психоанализа, психолог работает в двух направлениях: с личностью (Person в терминологии А. Лэнгле), имеющей в каждом конкретном случае свои особенности, и с экзистенциальной ситуацией, в которой личность себя обнаружила. Феноменологический подход психотерапевта в работе с психосоматическим пациентом определяется следующими положениями: я воспринимаю пациента и внимаю к его Person, я «впечатляюсь» пациентом, я анализирую его Person и его экзистенциальные ситуации.

Выделяем Два направления и шесть этапов в работе психолога.

Первое направление – фокусируем внимание на Person. Итак, Первый этап, первое, что фиксируют психотерапевты и психологи, работая с такими пациентами, это его подавленные эмоции. По сути своей, подавление эмоций является своего рода маркером психосоматической природы заболевания. Больные рассказывают о своей болезни очень рационально, грамотно, описывают внешние проявления болезни, охотно перечисляют способы лечения. Стремление специалиста выяснить, какие же ситуации пациент переживает как травматичные, наталкиваются на трудности. Нередко он даже не понимает, что от него требуется. Попытки применения игровых техник обречены на этом этапе на неуспех. В лучшем случае можно получить рассказ об отрицательном эмоциональном состоянии: обиде, агрессии, гневе. Но проявления эмоций нет. Больные затрудняются с маркировкой своего эмоционального состояния, не могут «проигрывать» его, им проще описать ситуацию, они включают свое «рацио».

Одной из значимых задач для психолога, работающего в соматической и, в особенности, психосоматической клиниках, является подбор диагностического инструментария обследования, адекватного каждой нозологии. И здесь важно использовать не только психологические тесты методики и опросники, но и уметь диагностировать поведение пациента по значимым ситуациям в период консультирования, беседы. Благоприятной основой для подобной работы является умение раскрыть внутренний мир пациента, выявить неосознаваемые мотивы его поведения, скрытые от него самого и являющиеся средой для развития личности в болезни. Таким образом, следующий шаг (Второй этап) в работе психолога: зная типы семейных проблем и актуальных способностей по Н. Пезешкиану, тестировать пациента через значимые для данной нозологии ситуации. Так происходит проработка жизненного и семейного контекста проблем и межличностных затруднений. И только, когда больной попадает на значимую для него ситуацию, его состояние изменяется.

Второе направление – анализ его экзистенциальных ситуаций. Сущность Person как «свободного в человеке» (В. Франкл) заключается в переработке любых содержаний, с которыми сталкивается человек, и в обнаружении резонанса с ними, благодаря чему Person обретает собственное существование. Психолог, заданной темой, провоцирует психотерапевтический процесс, при помощи которого мобилизуются блокированные персональные силы в человеке. Задача психолога следить за невербальными проявлениями пациента. Реакции начинают сопровождаться изменениями в теле, появляются жестикуляция, блеск в глазах, эмоциональность в речи. Итогом диагностической ситуации является осознание пациентом внутреннего конфликта между его природной эмоциональностью и необходимостью сдерживать свою подсознательную агрессию на ситуации, с которыми он не может, но вынужден мириться в силу воспитания или привычки. Он становится готовым к «встрече с самим собой». Пациент должен осознать, как конфликт заставляет его реагировать определенной частью тела, органом: «реагировать кожей», «сдерживать дыхание», «плакать сердцем», «поедать себя», «разливать желчь» и т. п.

На третьем этапе важна работа по осознанию связи между эмоциями и физиологическим состоянием, трудностей понимания и выражения чувств. Больные затрудняются с маркировкой своего эмоционального состояния. Задача психолога помочь пациенту маркировать его эмоциональное состояние и перейти к тренировке его способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов, расширения эмоционального словаря.

Следующий, Четвертый этап работы – изменение негативной установки пациента по отношению к эмоциям (особенно отрицательным), выявление причин, почему, кто и когда «запретил» ему выражать эти отрицательные эмоции, фокусировка внимания на модусе переживания.

Как только пациент начинает отслеживать ситуации, после которых у него возникают ухудшения физического самочувствия, и научится связывать свое болезненное состояние с эмоциональным сдерживанием, переходим к Пятому этапу: обучению управлению эмоциями, обучению моделям совладания. Работа может осуществляться в различных психотерапевтических и психокоррекционных техниках, например, в техниках нейролингвистического «якорения» ресурсных состояний пациента, в которых ему бывает комфортно, медитативные техники, обучение мышечной релаксации и глубокому дыханию.

Итак, первая задача для психолога – актуализация базовой отрицательной подавляемой эмоции и осознание больным ее связи со своим физиологическим состоянием – решена. Person обретает собственное существование. Второе направление психотерапевтической работы должно обеспечить соотнесение с заданностями и условиями экзистенциальной ситуации, т. е. научить пациента жить в привычных для него ситуациях.

Шестой этап – самый сложный: работа с фундаментальными мотивациями.

Работа с первой мотивацией – «я есть, но каким образом мне справиться со своим бытием?» – заключается в поиске внутренней опоры и развитии фундаментального доверия, чтобы научиться выдержать увиденное и принять как факт. Можно применить когнитивно-эмоциональную психотерапию с базисными убеждениями: переформулирование ограничивающих убеждений, перевод иррациональных убеждений в рациональные, отрицательных в положительные, относительность отрицательных событий.

Работу со второй фундаментальной мотивацией – «я есть, но как сделать, чтобы мне хорошо было здесь жить?» – можно осуществлять в техниках психосинтеза через согласование противоречивых субличностей пациента, наполняя чувствами пространство собственного бытия пациента.

Поиск третьей фундаментальной мотивации – «я есть я, но имею ли я право быть собой?» – должен привести пациента к аутентичности, нахождению себя. Работа может осуществляться в техниках психосинтеза через отождествление/разотождествление, самоотождествление, «постижение своего я», определение своего Критика, встречу с Саботажником, а также с применением психодрамы и гештальт-терапии.

Определение четвертой фундаментальной мотивации – «я есть, но каков смысл моей жизни в этом мире?» – заключается в работе с ценностями, конструировании новых смыслов, целеустроении и может выполняться с помощью техник рационально-эмотивной терапии.

Как пример, приводим опыт работы с пациентом, страдающим нейродермитом. Молодой человек 27 лет, страдающий нейродермитом с 1,5 лет и бронхиальной астмой с подросткового возраста, находится на амбулаторном лечении у дерматолога, направившим его к психологу. Пациент самостоятельно пришел к выводу, что причины обострения заболевания имеют психологическую природу. Классический сценарий психокоррекционной работы с пациентами данных нозологий заключается в поиске семейных ситуаций воспитания, формирующих пунктуальность, аккуратность при нейродермите и сдержанность, вежливость при астме. Родители позиционируются как отвергающая или холодная, либо с утрирующей нежностью или удушающей любовью мать, а отец, как человек, у которого не хватает времени на воспитание Задача психолога-психотерапевта обнаружить, какие амбивалентные трудности заставляют пациента «реагировать кожей», «сдерживать дыхание».

В данном случае классический сценарий не срабатывает. Пациент вырос в полной семье, родители воспитывали его в любви и понимании. В семье двое детей, пациент – старший сын. Мать русская, отец грузин. Молодой человек вырос в России, получил высшее образование. Имеет работу, приносящую средний достаток. Любит девушку, на которой собирается жениться. Вежлив, аккуратен. Внешность имеет выраженный грузинский тип. Отец умер 2 года назад. Мать врач, отец геолог, в советское время имел работу в Грузии и часто уезжал в экспедиции. Любил мать и детей. Политическая ситуация заставила отца остаться работать в России. В семье не было конфликтов. Во время беременности мать работала в сельской местности, ей приходилось много ездить. При угрозе выкидыша для сохранения плода ей ввели препараты, которые могли вызвать у ребенка аллергическое заболевание. В детстве она уделяла много внимания здоровью мальчика, занималась с ним дыхательными упражнениями, закаливанием, за что сын ей благодарен.

Диагностика различных ситуаций не вызывает у пациента напряжений в теле, молодой человек не демонстрирует тревоги, раздражения, бурных эмоциональных реакций. Пациент отметил, что с матерью имел больше понимания. Считает, что внешне похож на отца, но в нем «больше русского, чем грузинского». Поскольку отец не смог перестроиться в новых условиях, у них возникали идейные разногласия, но конфликтов не было. Говорит, что не разделял устаревших взглядов отца. На вопрос, испытывает ли он трудности в общении, учитывая его грузинское имя и внешность, пациент ответил отрицательно. Неоднократно был в Грузии и на вопрос, исключает ли он возможность жизни в грузинской среде, ответил, что допускает это, но ситуация неблагоприятна для переезда.

Неожиданные эмоциональные реакции пациент начинает проявлять, когда рассказывает о грузинских традициях. Разговор на эту тему получил развитие, когда был задан вопрос о телесных контактах с родителями, столь важных для больных аллергическим заболеванием. Как оказалось, телесный контакт больше проявлял отец в силу своей «южной» природы, но сын считал, что мужчины не должны его проявлять и отстранялся. В то же время он с удовольствием вспоминает родственников отца, их обычаи. Его удивляет неуважительное отношение к женщинам в русской среде. Он описывает теплые отношения между людьми в грузинской культуре. Дальнейший анализ эмоциональных реакций, обусловленных подсознательно, удивляет его самого, он начинает понимать, насколько похож в этом на отца, говорит, что никогда не задумывался, что честь и достоинство, являющиеся культовыми в грузинской среде, столь значимы для него. Пациент обнаруживает, что фактически проявляет в данных ситуациях ценности и взгляды отца.

Итогом диагностической ситуации является осознание пациентом внутреннего конфликта между его природной эмоциональностью, унаследованной от отца, и необходимостью сдерживать свою подсознательную агрессию на ситуации, с которыми он не может, но вынужден мириться в силу воспитанности и определенной опасности проявления национальных черт в русской среде. Конфликт заставляет пациента «реагировать кожей» и «сдерживать дыхание».

Через несколько сеансов пациент начинает отслеживать ситуации, после которых у него возникает улучшение физического самочувствия. Он учится связывать свое болезненное состояние с эмоциональным сдерживанием. Работа строится в техниках психосинтеза фактически на «примирении» его с отцом, в техниках нейролингвистического «якорения» его ресурсных состояний, в которых ему бывает комфортно, а также через когнитивно-эмоциональное согласование его противоречивых ценностей, через работу с базисными убеждениями.