ДИНАМИКА ИДЕНТИЧНОСТИ ПАЦИЕНТА С ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ В ХОДЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ

И. М. КАДЫРОВ, И. А. ТОЛПИНА

Рассматриваются теоретические и практические вопросы изучения проблемы становления идентичности в ходе нормативного развития и ее нарушений при психозах. Освещена история понятия идентичности и механизмов ее формирования в психоаналитической традиции. Обсуждается оригинальная схема эмпирического исследования динамических аспектов идентичности, интегрирующая возможности традиционного клинико-психоаналитического подхода к пониманию психозов и тяжелых личностных расстройств с возможностями современных формализованных методов исследования. На примере пациента с параноидной шизофренией демонстрируется использование диагностико-терапевтического интервью и конфигурационного анализа с целью диагностики динамических и структурных нарушений идентичности.

Ключевые слова: Идентичность, идентификация, психоаналитическое интервью, конфигурационный анализ, шизофрения, психозы.

ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ

В своем определении идентичности Э. Эриксон ([4], [7]) попытался подчеркнуть двойственную природу этого понятия. В его работах термин «идентичность» в одно и то же время обозначает устойчивое тождество человека с самим собой и не менее устойчивое разделение некоторых существенных черт характера с другими людьми. Э. Эриксон подчеркивал, что идентичность имеет много значений, включая и чувство собственной индивидуальности, и внутреннюю солидарность с идеалами группы, и очень динамичные большей частью бессознательные механизмы и процессы, задействованные в построении и поддержании целостности личности. Изучение конфликта и взаимодействия социальных и индивидуальных аспектов идентичности получило развитие в когнитивной и социальной психологии, например в теории символического интеракционизма Дж. Мида или в концепции социальной категоризации Г. Теджфела и Дж. Тернера [1]. В данной статье в фокусе нашего внимания будут механизмы и процессы функционирования, поддержания и нарушения идентичности, которые в силу их бессознательной природы обычно ускользают от исследования, ориентированного преимущественно на осознаваемый уровень.

Изучению того, каким образом человеку удается формировать чувство собственной индивидуальности и в чем заключается бессознательная борьба за собственную интеграцию, были посвящены работы таких психоаналитиков, как М. Малер [14], Э. Якобсон [10] и О. Кернберг [3]. Некоторые исследователи, например Г. Лихтенштейн [13], особо подчеркивали, что зарождение чувства собственной идентичности происходит у младенца в контакте с матерью и обусловлено ожиданиями матери по отношению к ребенку как объекту ее бессознательных желаний и установок. Сепарация от матери ставит проблему формирования собственной, не стоящей на службе у симбиоза, идентичности.

Э. Якобсон [10] и О. Кернберг [3] исследуют процесс формирования психических репрезентаций. Идентичность в

29.09.2012

55

56

Данном подходе понимается как система интеграции Я-репрезентаций. Процесс интеграции сложным образом переплетен с процессом психической дифференциации, в результате которого формируются различные типы Я-репрезентаций. Я-репрезентация — это понятие, обозначающее различные способы, с помощью которых индивид символизирует переживаемый им образ себя и связанные с этим эмоции.

Зарождение Я-репрезентации онтогенетически неразрывно связано со способностью субъекта формировать психическую репрезентацию объекта. Процесс формирования Я-репрезентаций, особенно на ранних стадиях развития, настолько тесно сопряжен с процессом формирования репрезентаций объекта, что О. Кернберг вводит специальную единицу анализа психики: Я-репрезентация — Объект-репрезентация — связующий их аффект, который образуется в результате интернализации объекта во внутренний мир субъекта. По мнению О. Кернберга, интегрированные между собой аффекты, связующие Я - и объект-репрезентации, задают центральное чувство идентичности субъекта.

Постоянный взаимообмен эмоциональными состояниями и переживаниями между матерью и ребенком, их изначально слитое, симбиотическое существование задают неразрывную динамическую связь между репрезентацией объекта и субъекта. Даже в случаях, когда достигнут высокий уровень психической интеграции и дифференциации, актуализация той или иной психической репрезентации субъекта оттенена, а порой и вызвана активацией комплементарной репрезентации объекта. Логика переходов от одной Я-репрезентации к другой, или, шире, система закономерностей этих переходов, отражающая динамику идентичности субъекта, может быть понята и исследована только в том случае, если удастся проследить, какую роль в этом процессе играют психические репрезентации родительских объектов.

Механизмы, на основе которых осуществляется формирование здоровой и патологической системы Я-репрезентаций, требуют детального рассмотрения. Обстоятельное исследование этих механизмов мы можем встретить в работах Мелани Кляйн ([11], [12]) и ее последователей ([5], [6], [15]—[17]), которые, работая в парадигме теории объектных отношений, развили ряд важных формулировок об идентификационных процессах, сделанных З. Фрейдом в «Печали и меланхолии» [8]. В этой работе З. Фрейд предложил подробное описание процесса, в результате которого Эго Меланхолика оказывается бессознательно идентифицированным с безвозвратно потерянным и интроецированным объектом любви. Идея о том, что при определенных условиях безвозвратная или временная потеря объекта модифицирует Я таким образом, что привязанность к объекту сменяется идентификацией с ним, а утраченный объект инсталлируется внутри его эго-системы, была революционной. Сегодня психоаналитический принцип, в соответствии с которым то, к чему или кому мы привязаны и что аффективно инвестировали во внешний мир, становится частью нас и нашей идентичности, уже кажется универсальным и применимым не только к патологическому, но и к нормальному психическому развитию. Более того, этот принцип и идея интроекции внешнего объекта или отдельных его атрибутов, функций и отношений хорошо согласуется с представлениями о процессах интериоризации, развиваемых не только в психоанализе, но и в других психологических школах.

Как мы уже отмечали, в психоаналитической теории основанная на интроекции идентификация с первичными объектами признается одним из наиболее важных механизмов нормального и патологического развития. Она также является механизмом, ответственным за построение и динамическое поддержание как гибкой и устойчивой

29.09.2012

55

Здоровой идентичности, так и ее различных патологических вариантов,

57

Характеризующихся или повышенной хаотичностью и дезорганизацией, или чрезвычайной ригидностью, или же фальшивой псевдоидентичностью, которые обнаруживают себя при психозах и пограничных личностных расстройствах.

Идентификация, основанная на интроекции, часто составляет функциональное единство с идентификацией, основанной на проекции. Последнюю можно описать как фантазию об отщеплении той или иной части эго, отчуждении и помещении (проекции) ее в доступный внешний объект, который в фантазии субъекта меняет свою идентичность и теперь воспринимается как носитель этой отщепленной части его эго. Совокупность чрезвычайно динамичных, постоянно сменяющих и взаимодополняющих друг друга проективных и интроективных идентификационных процессов была описана М. Кляйн ([11], [12]) с помощью общего понятия «проективная идентификация». Она отмечает [12], что необходимое для нормального развития надежное установление хорошего и безопасно любимого объекта дает эго ощущение богатства и изобилия, обеспечивающих свободную проекцию хороших частей Я в окружающий мир без ощущения или угрозы истощения и обеднения. Отсутствие или слабость такого безопасно установившегося хорошего внутреннего объекта при патологическом развитии может стать как причиной, так и следствием настолько массивной проективной идентификации, что субъект превращается в объект и границы между ними упраздняются.

На клиническом материале Г. Розенфельд [15] одним из первых продемонстрировал, что у психотических пациентов с нарциссической структурой как проективная, так и интроективная идентификация может использоваться для всемогущественного отрицания отдельной идентичности объекта. Он пишет: «Идентификация является важным фактором в нарциссических объектных отношениях. Она может устанавливаться благодаря интроекции или проекции. Когда объект всемогущественно инкорпорируется, Я становится настолько идентифицировано с инкорпорированным объектом, что отдельная идентичность или какая-либо граница между Я и объектом полностью отрицается. При проективной идентификации части Я всемогущественно вторгаются в объект, например в мать, чтобы завладеть ее определенными качествами, и таким образом трансформируются в объект или становятся его частью. Идентификация посредством интроекции и проекции обычно возникает симультанно» [15; 170—171]. В случае психотических и пограничных расстройств проективная и интроективная идентификация часто отличаются своим грубым, конкретным качеством. Именно это обстоятельство позволяет рассматривать данные расстройства как интересную модель для эмпирического исследования динамики и структуры идентификационных процессов.

СХЕМА ЭМПИРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Поскольку проективные и интроективные идентификационные процессы справедливо относят к числу центральных механизмов, ответственных за поддержание и функционирование как здоровой, так и патологической идентичности, их структура, динамика и разнообразные функции требуют детализированного, буквально «пошагового» исследования на конкретном клиническом материале. На наш взгляд, сама процедура и методы такого исследования должны учитывать чрезвычайную сложность этих процессов, а также лежащие в их основе глубокие бессознательные факторы. В

29.09.2012

55

Рамках проекта «Психоаналитические исследования в клинике» [2] мы пытаемся сочетать возможности традиционного клинико-психоаналитического подхода к пониманию психозов и тяжелых личностных расстройств с возможностями современных формализованных методов исследования. В данной статье осуществлен детализированный

58

Анализ структуры и динамики идентичности пациента с параноидной шизофренией.

Психодинамическое интервью ([2], [3]) открывает довольно широкие возможности для эмпирического изучения структурных и динамических аспектов идентичности. Специфика диагностики в рамках интервью заключается в том, что особая форма взаимодействия интервьюера с пациентом, близкая к взаимодействию в ходе психотерапии, позволяет актуализировать внутрипсихическую динамику пациента в переносно-контрпереносном измерении. В эмпирическом исследовании обычно проводится серия из трех-четырех диагностико-терапевтических интервью, которые записываются на диктофон и транскрибируются. С исследовательской точки зрения самым сложным является вопрос поиска метода анализа материалов интервью, который бы мог позволить наиболее полно и наглядно продемонстрировать динамику идентичности в ходе диагностического и терапевтического контакта.

В настоящей статье представлена попытка использовать в качестве такого инструмента метод конфигурационного анализа, который был предложен М. Горовицем [9] для отслеживания того, какие изменения произошли в личности пациента в ходе психодинамической психотерапии. Этот метод комбинирует в себе элементы когнитивного и психоаналитического подходов. Он хорошо согласуется с подходом О. Кернберга к определению идентичности и ее динамики, открывая возможности для идеологически не отягощенных, но достаточно тонких эмпирических исследований структуры и динамики психических процессов и личностных особенностей участников терапевтического и диагностического взаимодействия.

Конфигурационный анализ (KА) предполагает последовательное выделение в тексте интервью эпизодов отношений субъекта с другим лицом (объектом) и отслеживание их динамики в ходе взаимодействия пациента и интервьюера. Эпизод отношений (ЭО) — это коммуникативный паттерн, которому в интервью соответствует отрывок текста, содержащий описание субъекта и объекта с присущими им характеристиками и отношениями друг к другу. Выделению эпизодов отношений предшествует первый шаг КА — процесс систематизации болезненных симптомов и проблем, как заявленных самим пациентом, так и выявленных наблюдателем в ходе интервью.

На втором шаге КА осуществляется процесс описания психических состояний субъекта, которые последовательно обнаруживаются в ходе каждого интервью. Выявляются триггеры, ведущие к появлению проблемных состояний. Состояния рассматриваются с точки зрения их мотивационной и защитной функций.

Третий шаг — собственно процесс выделения эпизодов отношений — заключается в описании интерперсональных паттернов, которые связаны с проблемами и состояниями, определенными на первых двух этапах конфигурационного анализа. Эпизодам с одинаковым коммуникативным содержанием присваивается общее название. При этом отслеживается последовательность смены эпизодов отношений и влияние, которое объект оказывает на динамику, обусловливающую смену внутренних состояний субъекта.

В настоящей статье приводятся результаты сокращенного КА, в котором

29.09.2012

55

Рассматриваются лишь модели, динамика и взаимосвязи ролевых отношений.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ

Клинический случай, выбранный нами для иллюстрации, представляет собой яркий пример того, каким образом пациенты с психотическими расстройствами сталкиваются с серьезными трудностями становления и поддержания собственной идентичности. Л. — молодой человек с параноидной шизофренией, история лечения которого в психиатрических клиниках насчитывает уже не один год,

59

Выразил заинтересованность в получении психологической помощи и был направлен на психодинамическое интервью его лечащим врачом.

Л. родился третьим ребенком в семье. Его старшие брат и сестра тоже страдали от психических заболеваний. Мать пациента считала, что причина страданий ее детей кроется в порче, которую наслали на них деятели религиозных сект. Отец пациента скончался от тяжелой болезни, когда Л. был еще маленьким. За два года до того, как пациент пришел на консультацию к психологу, его сестра покончила с собой. Вскоре после этого травматического события и сам пациент попытался покончить жизнь самоубийством. Из истории болезни Л. и со слов самого пациента стало известно, что с двадцатилетнего возраста он стал испытывать ощущения нереальности, чуждости окружающего мира. Все вокруг казалось ему незнакомым, пугающим. На фоне этого состояния внутри головы появились «голоса», которые сначала носили комментирующий характер, интересовались его жизнью, затем стали сообщать пациенту о том, что он сидел в тюрьме за совершенное убийство. Вскоре голоса стали носить императивный характер. Иногда они содержали приказы убить близких. Ему было страшно выходить на улицу и казалось, что содержание его мыслей известно окружающим. Он также ощущал на себе «воздействие извне», которое ассоциировалось с переживанием того, что в его голове появлялись чужие, вложенные кем-то извне мысли. Постепенно у Л. развилось ощущение, что его мать — неродная и что она хочет его отравить, в связи с чем пациент отказывался есть дома. Ему казалось, что его близкие были в заговоре против него и ждали удобного момента, чтобы убить его. Все переживания галлюцинаторно-бредового характера Л. воспринимал как чуждые себе. Ему казалось, что он раздвоился, что все это — не его жизнь, не его ощущения, что происходит все это как будто с другим человеком.

СПЕЦИФИКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА И ИНТЕРВЬЮЕРА

В ходе психодинамического интервью, которое состояло из четырех 50-минутных встреч, Л., несмотря на тяжесть своего психического состояния, продемонстрировал склонность к психотерапевтическому сотрудничеству. Он самостоятельно приходил на все встречи в назначенное время и довольно откровенно говорил о своих психологических трудностях. Контрпереносные переживания, которые возникали у интервьюера в ходе общения с этим пациентом, носили сложный, противоречивый характер. С одной стороны, пациент вызывал сочувствие и симпатию, желание помочь и поддержать. Несмотря на спутанность мыслей и чувств, а также явную тревогу и неуверенность, которые интервьюеру приходилось разделять с пациентом, было очевидно, что Л. ищет поддержки и участия и что существует возможность установить с

29.09.2012

55

6

Ним конструктивный психотерапевтический контакт. С другой стороны, общение с пациентом вызывало чувство глубокого дискомфорта, временами отчаяния и приближения к состоянию какого-то опасного для жизни эмоционального потрясения. В эти моменты интервьюер ловил себя на желании как можно быстрее прервать общение с пациентом, обезопасив себя тем самым от соприкосновения с катастрофическими переживаниями. У психолога возникало ощущение, что неверно произнесенное слово может разрушить способность пациента думать, говорить о себе, лишит его пусть и слабовыраженной, но все же присутствующей способности осознавать и контролировать себя. Пациент производил впечатление человека очень хрупкого, одинокого и напуганного и в то же время очень страшного, агрессивного и опасного.

Открытость пациента для контакта психотерапевтического характера выразилась не только в том, что он был готов рассказывать о себе и своих трудностях, но и в том, насколько чувствительным оказался

60

Л. к попыткам психолога комментировать, анализировать и исследовать его внутренний мир. Во взаимодействии пациента и интервьюера можно было проследить несколько связанных между собой линий коммуникации. Общий фон настроения пациента на протяжении всех интервью был сниженным, тревожным, однако характер реакций Л. на комментарии психолога менялся по ходу разворачивания интервью, так же как трансформировался контекст обсуждения значимых для Л. жизненных тем. Интерес психолога к происходящему с пациентом способствовал проявлению его потребности в том, чтобы найти человека, который смог бы разделить с Л. его страхи, обиды и тревоги. Ниже мы приводим краткое описание содержания и динамики четырех интервью с пациентом, которые проходили с недельным интервалом.

Первое интервью Пациент начал с того, что описал свои мучительные переживания, связанные с тем, что он ощущает присутствие другого человека у себя в голове. Он сообщил, что проникновение другого в голову приводит к тому, что ему становится очень плохо и он начинает чувствовать внутри себя «чужие» мысли и совершать «чужие» поступки. Периодически пациентом овладевает состояние, когда он ощущает свое присутствие в голове у другого человека. Он рассказал, что взаимопроникновение может быть враждебным и насильственным, а может осуществляться более спокойно через рукопожатие и прикосновение. Чтобы избавиться от другого человека внутри себя, ему необходимо найти его во внешнем мире и вернуть тому его мысли и чувства. Он также сообщил, что если он не мог найти настоящего адресата, то ему приходилось искать замену, которой могли стать и неживые предметы. Никто не смог помочь пациенту справиться с его болезненными состояниями, включая врачей и «магов», к которым Л. обращался по настоянию матери.

Из первого интервью вытекало, что обещающий контакт пациента с потенциальными «спасителями» быстро трансформировался в угрожающую и разрушительную связь со злыми и преследующими фигурами. Л. признался в своей обиде на врачей, которые не проявляли должного внимания и заботы к нему, отказывали ему в сочувствии. Из интервью также следовало, что отвержение и паника привели к усугублению состояния спутанности и беспомощности, на фоне которого какое-то время назад он попытался покончить с собой. Хотя молодой человек искал сочувствия и понимания со стороны интервьюера, вмешательство психолога — нового, незнакомого человека — актуализировало пережитый пациентом опыт насилия и отвержения со стороны значимых для Л. людей. Ближе к концу этого интервью паранойяльная тревога пациента усилилась, возросло ощущение надвигающейся опасности, преследования, что привело к усилению агрессивных тенденций. В рассказе пациента возникла тема его сильных конфликтов и столкновений (в том числе физических) с окружающими

29.09.2012

55

Людьми. Пиковой точкой интервью, когда напряжение достигло своего максимума, стал момент, когда Л. заговорил о том, насколько разрушительным он мог быть по отношению к внешнему миру и насколько травматичным для него самого мог быть контакт с окружающими. Жажда мести и ужас от нанесенного другому человеку ущерба, казалось, в равной мере причиняли пациенту страдание. Л. затронул тему одиночества, которое и мучило его, и оберегало от вредоносных контактов с другими людьми.

В начале Второго интервью, которое состоялось через неделю, Л. пожаловался на то, что стал чувствовать себя хуже. И действительно, вторая встреча отличалось большей спутанностью, хаотичностью. Интервьюеру было сложнее поддерживать контакт с пациентом, чувствовалось, что уровень его агрессии значительно возрос. Тем не менее в зачаточной форме обнаружила себя и противоположная тенденция, а именно потребность в установлении контакта с внешней реальностью, признание нужды во внешней помощи, желание преодолеть хаотичное состояние.

Пациент описал ситуацию, когда у него на глазах врач, на которого он возлагал надежды, трансформировался в отвергающего и бессердечного человека. Казалась, что врач становился

61

Таким же страшным, непонятным и опасным, как люди, с которыми Л. сталкивался дома и во дворе. Искажение это, однако, не приводило к полному развалу психического функционирования и уходу от реальности, а сталкивалось с желанием Л. разобраться в происходящем хаосе и осмыслить свое состояние. Хотя пациент не был способен признать, что актуальное общение с психологом некоторым образом влияет на его состояние, он, тем не менее, соглашался с общим ходом мыслей интервьюера, продолжая их в понятном, близком ему направлении.

Третье интервью Показало не менее интересную динамику: депрессивная проблематика вышла на первый план, в то время как актуальная острота психотических проявлений несколько снизилась. Л. рассказал о том, что переживает упадок сил, и поделился с интервьюером опасением, что ему будет трудно выдержать интервью. Ведущей темой обсуждения стала тема потери как значимых людей, так и упущенных жизненных возможностей. Только на этой встрече пациент смог заговорить о своих близких как о реальных людях. Он рассказал о суициде своей сестры, о смерти отца, о матери, которая воспитывала детей одна, без помощи мужа, о том, как мать переживала попытку суицида самого Л. Пациент не только описывал ситуацию, в которой он пытался убить себя, но также начал размышлять, почему это произошло с ним. Он описывал борьбу внутри себя, свою тревогу по поводу будущего и связал попытку суицида с охватившими его в тот момент чувствами страха и непонимания. Л. казался грустным и очень несчастным, но более доступным для контакта. При этом уровень его агрессии на порядок снизился.

В последнем, Четвертом интервью Динамика взаимодействия пациента и интервьюера получила новое преломление. Приобрела особую значимость проблема отвержения, которая соединилась с темой преследования и унижения, окрасившись новыми фантазиями пациента. Л. рассказал о том, как он боролся с компьютерными вирусами. Пытаясь «приручить» вирусы, коллекционируя их, он одновременно казался себе более сильным. В то же время он чувствовал, как возрастала его опасность для окружающих. Он опасался, что даже те люди, которые были ему симпатичны, будут преследовать и наказывать его за то, что он владел чем-то опасным для окружающего мира. В целом, пациент выглядел на этом интервью не таким пассивным, как на предыдущей встрече, и в его монологе звучало, что он не готов смиряться с отвержением и унижением, покорно склонив голову. Диапазон эмоциональных состояний Л. во время последней встречи как будто расширился, он не только жаловался на жизнь и одиночество, но и открыто шел на конфронтацию, отказываясь говорить на некоторые темы. Одновременно с этим пациент был очень разговорчивым, иногда улыбался и даже смеялся. Когда время интервью закончилось, интервьюеру буквально пришлось прервать пациента на полуслове. Было очевидно, что процесс расставания переживается Л. нелегко, вызывая

29.09.2012

55

8

Ассоциации, связанные с отвержением.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОНФИГУРАЦИОННОГО АНАЛИЗА

Конфигурационный анализ позволил выявить некоторые важные динамические особенности психического функционирования пациента в процессе психодинамического интервью. Одной из существенных черт этого функционирования оказалось выраженное изменение частоты, с которой эпизоды отношений сменяют друг друга в зависимости от нарастания или снижения психотической симптоматики. Чем в более спутанном, декомпенсированном состоянии находился пациент, тем больше эпизодов эмоциональных отношений (ЭО) присутствовало в интервью. В первом интервью было выделено 25, во втором — 27, в третьем — 12 , в четвертом — 17 эпизодов отношений. Приведенные ниже схемы иллюстрируют динамическую картину, развивающуюся в каждом из четырех интервью (см. рис. 1—5).

ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ

Рис. 1 отражает динамические особенности первого интервью. В начале его пациент почти полностью погружен в свои

62

ЛїфОр.ЧЇШІГЯ

15 І С. чено Н Стратегии

10

Идвадаэоро-Іі.Нім.Ін Ліать

21

GsKCy.C.LblLlH

.|'. 11 Ma І Ii ,N:;I.I

20

J2

PftCl

•. 16

К.О)|ФЛ||К|,

■.НесиГ.І От

Унижения

- 18

Рис. 1. Динамическая схема конфигурационного анализа первого интервью: стрелки 1—6 образуют первый динамический круг, стрелки 7—15 — второй динамический

Круг, стрелки 16—25 — третий динамический круг; пунктиром изображены стрелки, обозначающие переход из одного психодинамического круга в другой; крупным шрифтом

Выделен ведущий по частоте появления ЭО

Психотические переживания,

29.09.2012

В которых контакт с внешней реальностью носит

55

Брутальный, искаженный характер, так как объект представлен лишь своими частичными и изолированными деструктивными характеристиками. Границы внутреннего мира пациента абсолютно проницаемы, так что происходит попеременный обмен психическим содержанием между субъектом и объектом. Контакт с объектом переживается как последовательное проникновение объекта внутрь психики субъекта, его пребывание внутри и/или избавление от него. Обмен болезненными психическими переживаниями уравнивается с насилием и разрушением, что ведет то к идентификации с отщепленной агрессивной частью личности (атакующую роль занимает субъект), то к отказу от этой идентификации, что приводит к принятию роли жертвы. Попытка установить конструктивный контакт с объектом оказывается безуспешной, так как объект несет в себе то невыносимое психическое содержание, от которого субъект пытается избавиться (болезнь, уродство, «преступление»). Неудачная коммуникация ведет к усугублению состояния и влечет за собой более массивное взаимное вторжение и разрушение, приобретающее для самого субъекта качество психической болезни. Пациент, таким образом, мечется между несколькими частичными идентификациями, каждая из которых является мучительной и не ведет к снижению психического напряжения, а, напротив, усиливает его.

По ходу интервью картина этой брутальной психотической динамики трансформируется. Переход на другой уровень

63

Психического функционирования возникает в ходе интервью в тот момент, когда в материале пациента появляется новая диспозиция — «больной — врач». На сцену выходит качественно новый объект, представляющий собой оппозицию тем безумным объектам, с которыми субъекту приходится иметь дело в рамках бредовой конструкции внедрение/уничтожение. Объект не внедряется и не разрушает, а отстраняется и отвергает, в то время как субъект ищет помощи и понимания. Хотя объект этот не воспринимается позитивно, он переживается как находящийся вовне, а не в голове у субъекта, и таким образом устанавливается хотя бы хрупкая граница между Я - и объект-репрезентациями. Этот переход знаменует собой вхождение в иное психическое измерение, где отношения могут переживаться депрессивным образом. Субъект предстает как одинокий, но находящийся в поиске заботящегося о нем объекта. Невозможность установления удовлетворяющего контакта невыносима, отвержение травмирует и приводит к откату в бредовое состояние в более массированной форме. Нарастает психическая спутанность и самодеструктивность субъекта. Однако фрагментация

Сочетается с повторными попытками найти и установить контакт с облегчающим

1 Состояние контейнирующим объектом. Повторные неудачи усиливают психическую

Боль, приводят к истощению ресурсов и отказу от борьбы, происходит возвращение к

Первоначальной стратегии. Отвергающий недоступный объект постепенно

Трансформируется в деформированный объект, разрушенный безудержными атаками

Субъекта, а субъект из беспомощного превращается в покалеченного.

Третий динамический блок первого интервью свидетельствует о том, что для

Пациента характерен еще один путь переработки психического опыта, отраженного в

Ведущем эпизоде отношений данного интервью — ЭО «Внедрение». Этот путь можно

Рассматривать как компромиссный между двумя предыдущими, как попытку справиться с

Хаосом и спутанностью за счет установления связи со всемогущим родительским

Объектом, который должен спасти от безумия магическим способом. Попытка удержаться

29.09.2012

55 10

В рамках этой коммуникации также является неустойчивой, так как способность к расщеплению и поддержанию идеализированного образа объекта представлена лишь в зачаточной форме. Самоизоляция возникает как ответная реакция на ужас, вызываемый всемогущим объектом, который из спасителя трансформируется в угрожающего разрушителя. По ходу трансформации объекта меняется репрезентация субъекта. С нарастанием ужаса набирает силу «криминальная» ипостась, когда агрессия начинает носить бесконтрольный, неуправляемый характер. У пациента как бы появляется «криминальный» двойник. Все обвинения, направленные на субъекта со стороны объекта, расцениваются как ложные, но не отрицаются полностью. Пациент ощущает, что другой человек видит в нем преступника, которым он на самом деле не является. Л. находит третий объект, который становится носителем его собственных «криминальных» импульсов. Удивительно, что попытка отщепления также не является устойчивой, а сменяется противоположной тенденцией: пациент не только признает себя деструктивным и способен к осознанию некоторых причин своей ярости, но и раскаивается в том, что нанес вред объекту.

Переход из одного состояния в другое в этом динамическом круге носит непоследовательный, хаотичный характер. Тем не менее функционирование в его рамках отличается гораздо большей структурированностью, чем в первом круге, где степень диффузии была максимально высокой, границы между объектом и субъектом практически отсутствовали, их характеристики были почти тождественны. Объект и субъект являлись зеркальной

64

Рис. 2. Динамическая схема конфигурационного анализа второго интервью: крупным шрифтом выделены ведущие по частоте появления ЭО

Версией друг друга, а коммуникация уравнивалась с обменом недифференцированным психическим содержанием, в котором ведущая роль отводилась бесцельному и

29.09.2012

55

11

Бесконтрольному уничтожению.

По контрасту, в третьем динамическом круге намечается более дифференцированное ролевое взаимодействие субъекта и объекта. У них обнаруживаются как негативные, так и позитивно окрашенные качества, обмен которыми происходит не зеркально: наблюдается выборочный процесс идентификации с теми или иными психическими функциями и свойствами. Например, можно выделить разные типы ролевого взаимодействия: беспомощный ребенок — идеализированный родитель; преступник — правоохранительные органы; жертва — насильник; шокированный наблюдатель — аморальные соседи; хороший, но одинокий человек — плохая компания. Паранойяльная констелляция в данном контексте представляет собой форму примитивной психической интеграции, которая удерживает пациента между абсолютно хаотичным недифференцированным состоянием ужаса (первый динамический круг) и травмирующим контактом с отвергающим холодным объектом, недоступным для установления удовлетворяющих субъекта отношений (второй динамический круг).

ВТОРОЕ, ТРЕТЬЕ И ЧЕТВЕРТОЕ ИНТЕРВЬЮ

Далее мы приводим схемы КА последующих трех интервью с краткими комментариями к ним.

Рис. 2 и 3 иллюстрируют динамику соответственно второго и третьего интервью. Поразителен даже визуальный контраст между этими двумя иллюстрациями. Второе интервью представляет собой сложное переплетение динамических

65

Рис. 3. Динамическая схема конфигурационного анализа третьего интервью: крупным шрифтом выделены ведущие по частоте появления ЭО

Линий, возникших в первом интервью. В этом запутанном клубке можно выделить пространственную и смысловую конфигурацию, более сложную, чем в первом интервью.

29.09.2012

55

12

В третьем интервью эпизоды отношений бредового содержания уступают свою ведущую роль эпизодам депрессивного типа. Объекты, представленные здесь, либо мертвы (отец, сестра), либо переживают, так же как и субъект, потерю значимого человека (мать без мужа). Эпизоды «Попытка суицида» и «Размышления о суициде» создают ядро этого интервью. Их взаимодействие, а также их связь с другими депрессивными эпизодами свидетельствуют о том, что пациенту, несмотря на его тяжелое психическое расстройство, в рамках психодинамического интервью доступен, хоть и неустойчивый, переход на более высокий уровень психической интеграции.

В четвертом интервью пациент оказывается погруженным в борьбу с объектами, которые то преследуют его, то отвергают. Отвержение, окрашенное унижением и презрением, оказывается кульминационным, ведущим ЭО данного интервью.

Важно, что в рамках ЭО «Помощь другу» пациент пытается установить контакт со своей «больной» частью через идентификацию с беспомощным другом, а не отщепляет и не атакует ее напрямую, как в первом интервью, где все плохое, включая болезнь, нужно было внедрить в ненавистный объект, разрушая его таким образом.

В четвертом интервью происходит попеременный переход от эпизода «Отвержение с унижениям» к эпизодам «Внедрение» и «Спутанность» — то возвращение в острый психоз, то попытки вырваться из него, защитить себя от унижения, безумия, дезинтеграции путем различных идентификационных стратегий.

Парадоксальная динамика, обнаружившая себя по ходу четырех интервью, возможно, связана с тем, что паранойяльная

66

Магии. контакт с колдуном

Жсртвл фишчсского

Н.1С11.1ІГИ

O.LlHliVKCTDO.

Іпо. інішл

IL 6(Tf ИреДС.1

10

Коллекционер

Аиру сои, борьогі

С ир:іjoti

Л р>' гу

С RiV[HHlH>I.Th

Рцз,Иилщи;І! Мыс ,И.Чг

13

Lillh ll'hHIII

Самооборона. борьб*

С ■ ниженнем

ШИИ'АНШІК СУНИЖЕНИЕМ

|Ь

Преследование пашне друзья

|«

Рлідем sine

Рис. 4. Динамическая схема конфигурационного анализа четвертого интервью: крупным шрифтом выделены ведущие по частоте появления ЭО

Констелляция пациента не является стабильной. Расщепление и проекция, приводящие к эвакуации «опасного содержания» в объект и появлению паранойяльной тревоги, сменяются то полной фрагментацией, то неожиданной интеграцией, когда возникает

29.09.2012

55

13

Более дифференцированное восприятие объекта и более сложное переживание связанного с ним аффекта.

К сожалению, состояние, когда объект и субъект представляют собой пару, объединенную аффектом привязанности, является хрупким, эфемерным, так как привязанность быстро приобретает горький вкус потери и отвержения, а объект привязанности деформируется и превращается во враждебный, возвращая субъекта к борьбе со страшными монстрами-вирусами. Происходит колебание между тремя полюсами или измерениями, которые в итоговой пятой схеме представлены тремя типами ведущих ЭО: «Внедрение, впутанность в беспредел», «Борьба, преследование» и «Отвержение».

ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИДЕНТИЧНОСТИ

Выборочно представленное в статье исследование динамики объектных отношений, осуществленное с помощью метода конфигурационного анализа, позволяет нам сделать некоторые выводы относительно динамики идентичности пациента в ходе психодинамического интервью.

На рис. 5 представлена обобщенная картина взаимодействия эпизодов отношений, составленная на основе анализа всех четырех интервью. Эпизоды отношений объединены здесь в типы в соответствии с общим смысловым полем, в котором происходит взаимодействие объекта и субъекта. Схема демонстрирует, какие типы ЭО по итогам четырех интервью являются

67

Мши,

СОЄ PVlrfcTrCTbetl HUC

OOliko If Естно. ИтійціїЛ

Реяервщт

Сттаїшость

И.

Внедрение, впутан-

Ность в беспредел,

Кшшка суицида

F----

У—7

ЬОР№. ПРЕСЛЕДОВАНИЕ

29.09.2012

Рис. 5. Итоговая обобщенная схема взаимодействия ЭО 1—4 интервью:

55

14

Ведущими, какие второстепенными и фоновыми. Схема отражает, какие идентификации являются более значимыми и устойчивыми, а какие представлены лишь в зачаточной, неустойчивой форме, что позволяет зафиксировать не только динамические, но и структурные особенности идентичности пациента.

Основной, наиболее яркой особенностью идентичности пациента является то, что его переживание себя колеблется, как бы перетекает с одного уровня интеграции на другой. Полюс, где пациент полностью теряет способность к интеграции и дифференциации, представлен ЭО «Спутанность». Относящаяся к этому ЭО спутанная репрезентация себя не является ведущей, но играет важную роль во внутренней динамике. Она маркирует срыв в работе как депрессивных, так и психотических защитных механизмов и отказ от идентификаций более высоких уровней структурной организации.

Следующий по степени интеграции и дифференциации уровень можно квалифицировать как психотический. В нем выделяются более и менее структурированные подуровни идентичности. Менее структурированный подуровень представлен ведущим типом ЭО « Внедрение, впутанность в беспредел», сюда же мы можем отнести ЭО «Травматизация». На этом подуровне ведущими механизмами, формирующими образ себя, являются примитивная проекция и интроекция, а также идентификация с частичными, опасными, фрагментированными, проникающими объектами. Пациенту доступен переход

68

От данной плохо дифференцированной психотической структуры к типу интеграции, где к вышеуказанным механизмам подключаются такие защитные механизмы, как отрицание, расщепление, идеализация и обесценивание. Мы можем наблюдать эту работу в ЭО «Борьба, преследование», «Магия, сверхъестественное», «Избегание, самоизоляция». Образ себя здесь является искаженным, редуцированным, расщепленным вплоть до создания двойника, наделенного неприемлемыми для субъекта атрибутами. На этом подуровне представление о себе включено в психотическую, паранойяльную структуру взаимодействия с объектом. Однако за счет работы более разнообразных защитных стратегий репрезентации субъекта перестают неразрывно сливаться с репрезентациями объектов, обнаруживается дифференциация, построенная на проективной идентификации и зачаточной форме расщепления.

Наиболее хрупкий, но все же доступный пациенту уровень интеграции себя можно обозначить как депрессивный, поскольку происходит дифференциация иного порядка, приводящая к вычленению значимого объекта и переживанию его потери. Этот уровень также представлен в двух модусах, каждый из которых смог проявиться только благодаря установлению контакта пациента с интервьюером. Репрезентация себя как отвергнутого и униженного актуализируется в ЭО «Отвержение» и «Одиночество, изоляция». Этот образ себя оказывается комплементарным представлению о равнодушном, безразличном объекте, который не видит в субъекте ничего хорошего, стоящего внимания и интереса. ЭО «Потеря», «Раскаяние, попытка репарации», «Размышления, борьба с хаосом» заключают в себе зачаток того, что может стать альтернативой психотического

29.09.2012

55

Измерения внутри пациента. Объект, хоть и потерянный, становится чем-то ценным для пациента. Одновременно с этим возникает образ себя, желающего сохранить свою жизнь и преодолеть внутренний хаос.

Результаты проведенного анализа демонстрируют, что во внутреннем мире даже психотического пациента существуют как психотические, так и непсихотические компоненты, конфликт и борьба между которыми влияют на структуру и динамику идентичности пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Динамику проективной и интроективной идентификации обусловливают и регулируют различные психические факторы. Эти механизмы могут быть мотивированы защитным стремлением избавиться от нежелательных аспектов собственного Я или непереносимого эмоционального опыта (например, от осознания сепаратности объекта или от зависти к нему), желанием контролировать психику и тело другого человека или характерным для некоторых психотических пациентов стремлением к «паразитизму», сопровождаемому фантазией о жизни внутри объекта [5], [6], [15]—[17]. Как мы видели на примере пациента Л., эти процессы сопровождаются грубым искажением или полным отрицанием психической реальности. Кроме того, в основе этих идентификационных процессов может лежать и нормальная потребность в передаче другому человеку, в нашем случае интервьюеру, своего сложного довербального и невербализуемого опыта. Другими словами, такой опыт коммуницируется пациентом не только и не столько в целях разрушения или опустошения «другого», сколько в надежде выжить внутри него, быть принятым и понятым, какими бы тяжелыми и непонятными ни были его переживания. Дифференциация, определение места, функции и удельного веса как более патологических, так и относительно сохранных и здоровых механизмов формирования и функционирования идентичности составляет специальную

69

Исследовательскую и диагностическую задачу.

Мы полагаем, что систематическое исследование динамики, структуры и мотивационных факторов не только этих сложных идентификационных процессов, но и целостного психологического функционирования пациентов с тяжелыми нарушениями в ходе интервью с применением специальных формализованных методов, таких как конфигурационный анализ, является весьма обещающим. В перспективе такие исследования отдельных случаев и целых групп могли бы помочь не только пролить свет на психологические механизмы развития психотических расстройств, но и выработать обоснованную систему психологической помощи этим пациентам.

1. Антонова Н. В. Проблема личностной идентичности в интерпретации современного

Психоанализа, интеракционизма и когнитивной психологии // Вопр. психол. 1996. № 1. С. 131—143.

2. Кадыров И. М., И Г. С., Чередниченко Е. В. К психоаналитическому исследованию психозов:

Попытка интеграции клинического и формализованного подходов к анализу диагностико-терапевтического интервью // Моск. психотерапевт. журн. 2003. № 4. С. 54—103.

3. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. М.: Класс, 2000.

4. Эриксон Э. Идентичность: юность и кризис. М.: Прогресс, 1996.

5. Bion W. R. Learning from experience. L.: Karnac, 2003.

29.09.2012

55

16

6. Bion W. R. The differentiation of the psychotic from the non-psychotic personalities // Int. J. Psycho -

Anal. 1956. V. 38. P. 266—275.

7. Erikson E. Childhood and society. N. Y.: Norton & Company, 1950.

8. Freud S. Mourning and melancholia // Freud S. Standard edition. L.: Hogarth Press, 1957. V. 14. P.

237—259.

9. Horowitz M. J. States of mind. N. Y.: Plenum, 1987.

10. Jacobson E. The self and the object world. N. Y.: International University Press, 1964.

11. Klein M. Notes on some schizoid mechanisms // Int. J. Psycho-Anal. 1946. V. 27. P. 99—110.

12. Klein M. On identification // Klein M., Heimann P., Money-Kyrle R. (eds). New directions in psychoanalysis. L.: Tavistock, 1955.

13. Lichtenst ein H. The dilemma of human identity. Notes on self-transformation, self-objectivation,

And metamorphosis // J. Amer. Psychoanal. Assn. 1963. V. 11. P. 173—223.

14. Mahler M., Pine F., Bergman A. The psychological birth of the human infant. Symbiosis and individuation. N. Y.: Basic Books, 1975.

15. Rosenfeld H. On the psychopathology of narcissism: A clinical approach // Int. J. Psycho-Anal. 1964. V. 45. P. 332—337.

16. Sodre I. Who’s Who? Notes on pathological identification // Hargreaves E., Varchevker A. (eds). In

Pursuit of psychic change: The Betty Joseph workshop. L.: Brunner-Routledge, 2004. P. 53—68.

17. Spillius E. Encounters with Melanie Klein. L.: Routledge, 2007.

Поступила в редакцию 4.II 2008 г.

1 Контейнирующий объект — понятие В. Биона, обозначающее способность родительского

Объекта принимать и перерабатывать непереносимые переживания младенца.

29.09.2012

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1

111 ДИСКУССИИ И ОБСУЖДЕНИЯ