Ваш психолог ПРОБЛЕМА СУИЦИДА: КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ РАКУРС
Е. Т.СОКОЛОВА, Ю. А. СОТНИКОВА
Исследование выполнено при поддержке РФФИ, грант № 05-06-80240.
Анализируется динамика неосознаваемой мотивации повторяющихся суицидальных попыток в контексте широкого круга аутодеструктивного самоотношения, поведения и современных социальных практик псевдосамосовершенствования как она представлена в психологических теориях суицида. Акцентируется роль особенностей пограничной и нарциссической личностной организации, самоидентичности и механизмов защиты в качестве предиспозиций суицидального поведения. Представлена феноменология внутреннего мира суицидента, который конструирует субъективную репрезентацию мира человеческих отношений, трагически лишенную доверия и любви, столь парадоксально запутанную, что хронические суицидальные попытки становятся единственным «выходом» и одновременно сверхъестественным актом торжества и над жизнью, и над смертью.
Ключевы е слова: суицид, суицидальное поведение, пограничные личностные нарушения, синдромный подход, самоидентичность, аффективно-когнитивный стиль, саморегуляция, психологические подходы к превенции.
Несмотря на длительную историю существования проблемы суицида в мировой медицине, психиатрии и психологии, единая концепция суицидального и парасуицидального поведения отсутствует, эмпирические исследования предикторов суицида и факторов, способствующих его превращению в хроническое явление, относительно немногочисленны и противоречивы, не разработана и эффективная модель суицидальной превенции.
Проблема суицида и парасуицидального поведения становится одной из наиболее острых медико-социальных и клинико-психологических проблем современности в связи с неуклонным ростом числа самоубийств в России, занимающей по этому показателю, согласно данным ВОЗ за 2000 г., одно из лидирующих мест (см. [10]). В соотношении с тем же источником, самоубийства относятся к трем ведущим причинам смертности в возрастной группе от 15 до 34 лет; в 10–20 раз больше людей производят незавершенные попытки самоубийства; в стрессовых ситуациях многие повторяют суицидальные попытки в течение жизни неоднократно. Покушения на свою жизнь чаще всего совершаются молодыми женщинами и подростками,
104
Значительную часть из них (59 %) составляют молодые люди в возрасте от 10 до 29 лет.
В суицидологии под термином «суицидальная попытка» («парасуицид» в узко специальном значении) понимается не закончившееся смертью намеренное самоповреждение или самоотравление, совершенное с целью реализации желаемых субъектом изменений за счет физических последствий [10]. Суицидальные попытки в этом смысле трактуются как целенаправленные произвольные действия с осознанной мотивацией лишения себя жизни при субъективно переживаемой исчерпанности иных средств разрешения кризисной ситуации или личностного конфликта. Подобное
05.10.2012
103
Определение, на наш взгляд, значительно упрощает проблему, ставя знак равенства между
декларируемыми суицидальными намерениями и постсуицидально высказываемыми
причинами, с одной стороны, и стоящими за ними побуждающими мотивами — с другой.
Совершенно очевидно, что в самом общем виде они не всегда совпадают, мотивация
суицидального действия может не осознаваться вовсе или представать в сознании в своем
замаскированно-защитном обличье. Подтверждением тому служат клинико-
психологические наблюдения лиц с многократно повторяющимися суицидальными
попытками без смертельного исхода, заставляющие предполагать гетерогенную природу
аутодеструктивных действий (парасуицидов в широком смысле слова), не говоря уже об
инициирующих их побуждениях. Феноменологическое многообразие форм и мотивов
аутодеструктивного поведения с особой яркостью открывается на фоне все более
фантастических возможностей современных социальных практик
«самосовершенствования», а по существу, манипулирования «фасадными» репрезентациями телесного и душевного Я с разного рода прагматическими целями.
Здесь встает вопрос о правомерности расширенного толкования термина «парасуицид» в связи с появлением в современном обществе различных вариантов аутодеструкции, что заставляет относиться к феномену суицидальной попытки как пограничному между нормой и патологией. Так, для нас нет сомнения, что бессознательную парасуицидальную мотивационную динамику мы можем обнаружить (1) в негативистическом, разрушительном самоотношении, (2) в соответствующих формах социальной практики, (3) в индивидуальных стилях жизни, таких как погружение в безудержные злоупотребления («пороки») — пищей, алкоголем, наркотиками, работой, информационными технологиями, сексом, системами духовного и телесного самосовершенствования, личной гигиеной, фитнесом, пластической хирургией — этот список бесконечен. Парадоксальность и абсурдность подобного образа жизни состоит в несовпадении двух острых желаний — достижения ощущения полноты и совершенства жизни, ее гармонии, близкой к идеалу, и одновременно — мгновенного избавления от индивидуально непереносимых трудностей, естественно существующих в жизни как таковой, путем нанесения ущерба себе, своему душевному и/или телесному Я или кардинального освобождения от них в суицидальной попытке. Возможно, существуют люди, чья душевная организация столь хрупка, что не выносит обычных, присущих жизни, несовершенств, противоречий, неопределенностей и разочарований; люди, столь категорично бескомпромиссные, предпочитающие реальности вымышленный идеальный мир, для которых суицид становится единственным выходом из неразрешимой для них экзистенциальной дилеммы. Может быть, не случайно христианство относит самоубийство к семи смертным грехам наряду с унынием, алчностью, завистью, чревоугодием, высокомерием, тщеславием на том хотя бы основании, что порок предполагает выход за пределы всех мыслимых и немыслимых установленных (Богом или культурой) человеческих границ и пределов?
Приходится признать, что существует Загадка человека, прибегающего к неоднократным суицидальным попыткам, что сама суицидальная попытка в принципе
105
Не однозначна и противоречива по своей мотивации и что побудительные силы суицида в значительной степени не осознаваемы. Ближе всего к пониманию этой загадки подошел, на наш взгляд, психоанализ с его интересом к драматической борьбе инстинктов жизни и смерти, инфантильности и зрелости, привязанности и свободы в человеческих
05.10.2012
103
Отношениях. Жаждущий немыслимого блаженства и постоянно терзающий и убивающий себя при жизни миллионами разных способов парасуицидент является «героем нашего времени» на протяжении уже нескольких десятилетий (а может быть, и всего ХХ в.), его портрет рисуют философы и люди искусства, а клинические психологи называют пограничным и/или нарциссическим пациентом. Собственно клинико-психологическому изучению личности этого человека, ощущающего себя трагически обделенным доверием и любовью, одновременно отчаянно защищающегося от сознания собственной пустоты и ущербности и ради этого цепляющегося за любые суррогаты, посвящены наши исследования [15], [16], [18], [20], [21]; они же составляют контекст понимания психологии суицидального и парасуицидального поведения.
ИНТЕНЦИОНАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ СУИЦИДА И ПАРАСУИЦИДА
Из эмпирических исследований, выполненных в клинической психиатрии, известно о наличии корреляционных зависимостей между суицидальными проявлениями (высказываемыми мыслями, актуализируемыми намерениями, действиями) и рядом таких факторов, как психиатрические диагнозы и сопутствующие им расстройства, социодемографические характеристики, аффективные и адаптационные особенности личности [10], [13]. На сегодняшний день наиболее актуальна постановка проблемы о возможном типе расстройства личности или ее структурно-функциональной организации, создающих повышенную готовность, предрасположенность к суициду или, что нам представляется более точным, парасуициду.
С точки зрения современной психоаналитически ориентированной психиатрии, суицидальное и парасуицидальное поведение является своего рода «визитной карточкой» пограничного личностного расстройства на том основании, что, по разным данным, 75–89 % пограничных пациентов имеют в анамнезе неоднократные суицидальные попытки [6], [34], [35], [37], [38], [46]. Показатель смертности от суицида в этой группе пациентов составляет 10 %, что в 50 раз больше, чем в общей популяции [41]. В пользу пограничного расстройства личности говорят также тенденция к превращению суицидальных попыток в хроническое явление и отчасти их манипулятивная направленность, а также характерная для пациентов высокая агрессивность, импульсивность и нестабильность в общении с окружающими, демонстративность суицидальных угроз, склонность к разнообразным видам психического истязания и физического самоповреждения [6], [15], [31], [46]. Вместе с тем проблема остается дискуссионной ввиду того, что суицидальные попытки встречаются и при других видах расстройств (аддиктивных, депрессивных), которым пограничное личностное расстройство часто коморбидно (сопутствует) [16], [45]. Итак, с чем же мы будем соотносить суицид — с психическим расстройством или особым типом личностной организации? Является ли суицид частным клиническим феноменом или это — целостный психологический синдром? Попытаемся разобраться в этих вопросах, обратившись к краткому историческому экскурсу, к анализу проблемы суицида как она представлена в основных направлениях современной психологической мысли.
В развитии психоаналитических взглядов на суицид выделяют три основных периода [27]. Первый период связан с теорией амбивалентного конфликта влечений к любви/смерти, а также с представлениями об обращении на себя ненависти и агрессии, относящейся к интроецированному объекту нарциссической любви [24].
106
05.10.2012
103
4
Суицид рассматривается как конечный результат депрессивной психодинамики при утрате объекта любви (или любовном разочаровании, что равноценно утрате), высвобождающей противоречивые побуждения и защиты — идентификацию, слияние, месть, самонаказание, символическое исполнение сексуальных желаний, «объектом» которых становится собственное Я. Подчеркивается обусловленность суицида регрессией либидо и агрессии на орально-каннибалистическую и анально-разрушительную стадии психосексуального развития, когда примитивные защитные механизмы интроекции и уничтожения служат защитой от любовных разочарований.
Второй период основан на представлениях о структурном конфликте между Эго и садистическим, не прощающим неудачи супер-Эго, в частности, между реальным и идеальным представлением о себе (O. Фенихель, 1945; E. Бибринг, 1968; Е. Джекобсон, 1954; см. [11]). Роль нарциссических объектных отношений, таких как утрата чувства самоуважения, вызванная супер-Эго или объектом, в качестве предрасположенности к депрессии и суициду становится все более очевидной для специалистов. Тем самым в мотивационной детерминации депрессии и суицида помимо оральной фиксации и амбивалентности к объекту начинает подчеркиваться чрезмерная нарциссическая потребность в сохранении (пусть иллюзорном) отношений с вечно восхищающимся объектом.
Третий, современный, период в развитии психоаналитических взглядов на суицид уже безусловно связывается с трактовкой суицида как следствия нарциссического кризиса и краха в саморегуляции специфических переживаний, которые вызваны поражением Я в его перфекционистских устремлениях, — разрушающих все и вся злокачественных обид, стыда [27], [28]. Дефицит зрелых компенсаторных механизмов активизирует защиты предшествующих стадий, обнажая погранично-нарциссически неустойчивую личность с нестабильной («диффузной») самоидентичностью, тщательно скрываемыми чувствами неполноценности, оскорбленного самолюбия, личность, использующую для защиты от разочарований инфантильные защитные механизмы — регрессию к иллюзорному состоянию гармонии и покоя (к смерти — в том числе), а также избегание, отрицание и идеализацию реальности. Погружение в ипохондрию, фантазии о вечной молодости, презрение к смерти и мечта о торжестве над беспомощностью и одиночеством в суициде представляют собой примеры патологически нарциссических реакций на жизненные разочарования.
Таким образом, в современном психоанализе утвердилась идея о детерминированности суицида нарциссическим складом личности, неспособной смириться и принять известные ограничения реальности и несовершенства себя и других; такая личность отличается особой приверженностью к переживанию обиды и оскорбленного самолюбия, попытками «сокрытия» нарциссической слабости через магический триумф в смерти над чувством неполноценности.
В теории объектных отношений — одной из современных модификаций психоаналитической парадигмы — суицид окончательно соотносится с пограничным и нарциссическим расстройством «объектных отношений», т. е. с нарушением первичных эмоционально-значимых уз и привязанностей прежде всего с материнской, а затем и отцовской фигурами раннего детства, как они оказываются представленными в «объектных репрезентациях». Актуализация паттерна угрожающе-враждебных отношений и противостоящих им примитивных неэффективных защит, в частности таких как отреагирование, расщепление, проективная идентификация, грандиозность, служат побуждением к самоубийству. Суицид понимается как следствие расщепления:
05.10.2012
103
Инвестированные агрессией интернализованные объектные отношения недостаточно связаны и интегрированы с объектными отношениями, инвестированными любовью [36], [37]. Нарциссическая травма проявляет себя в том, что безутешно
107
Переживает разочарование в возможности сохранения раз и навсегда данных идеально счастливых отношений со всемогущими родительскими объектами [9].
О. Кернберг обращает внимание на внутренне противоречивую констелляцию аффектов, сопровождающих объектные отношения при пограничной личностной организации, сочетающую бессознательную ненависть и зависть к садистическому, соблазняющему объекту, одновременно отчаянно притягательному и нужному [37]. Среди личностных особенностей потенциальных суицидентов подчеркиваются (1) отсутствие интернализованного объекта любви, (2) символическая нарциссическая травма вследствие серьезной разочарованности в себе и других, (3) сильные аффекты: ярость, обида, стыд, вина, тревога и примитивные защитные механизмы — проективная идентификация угрожающей смертью агрессии, расщепление, чрезмерная идеализация/обесценивание, отрицание реальности, всемогущий контроль, отыгрывание, брутальная разрядка, (4) сочетание низкой дифференцированности Я и объект-репрезентаций с их недостаточной интегрированностью, (5) частичные и фрагментарные садомазохистские объектные отношения [37].
Сходный паттерн интернализованных объектных отношений, как показали наши
исследования, обнаруживается у лиц со склонностью к аутодеструктивному и
антисоциальному поведению — у женщин, занимающихся проституцией, у лиц,
совершивших сексуальные правонарушения. К наиболее ярким чертам внутренней
организации этого паттерна следует отнести диссоциацию и недостаточную интеграцию
примитивных преследующих и идеализированных отношений наряду с низкой
дифференциацией внутренних репрезентаций жертвы/преследователя в
Самоидентичности. «Наказующий, садистический родитель — плохой, отвратительный ребенок», «незаботящийся родитель — нежеланный, отвергаемый ребенок», «садистический преследователь — беспомощная жертва» представляют собой типичные паттерны объектных отношений [18], [19]. Суицидальный акт есть отыгрывание вовне (в силу низкой толерантности к аффектам и примитивным механизмам защиты) ненависти по отношению к жертве, спроецированной на собственное «отчужденное тело» [21]. Склонность нарциссических пациентов к суицидальному поведению, вызванному желанием избавиться от невыносимого чувства омертвления или стыда, жесткое качество идеалов совершенствования и всемогущества, которые всегда самодеструктивны и могут привести к «депрессии поражения», самообесцениванию, «потере лица», отмечается, таким образом, многими авторами и не исключительно внутри психодинамической парадигмы [5], [9], [20], [30], [33].
Предположения о роли онтогенетических факторов парасуицидального поведения существуют, однако они достаточно немногочисленны и не отличаются от предположений, касающихся упоминаемых тяжелых личностных расстройств пограничного и психотического уровней. К таким факторам относят детский опыт психологической или физической травмы, сексуальное насилие, эмоциональное отвержение, раннюю потерю значимого лица или преждевременную сепарацию от материнского объекта, которые приводят к тяжелым нарушениям объектных отношений [37], утрате или дефекту способности к символизации [40], а также к временной потере
05.10.2012
103
Ощущения непрерывности своего Я вплоть до деперсонализации [44], [47], [48]. Действительно, в пользу подобных гипотез говорят и данные ряда эмпирических исследований, доказывающие, что взрослые с хроническими суицидальными и самоповреждающими тенденциями в личной истории подвергались физическому и сексуальному насилию [15], [18], [44], [46].
Сложен и неоднозначен вопрос об адаптивной роли суицидальных попыток. Так, указывает Дж. Гандерсон [34], аутодеструктивное поведение пограничных пациентов выполняет ряд компенсаторных функций: 1) снижает тревогу непереносимости
108
Одиночества, 2) позволяет отыгрывать ярость, нанося ущерб «плохому Я», 3) структурирует фрагментированное Я, 4) обеспечивает эмоциональную связь хотя бы в суррогатно-манипулятивном общении с другими. Иными словами, в хронически повторяющихся суицидальных попытках, при всей их антивитальности и деструктивности, мы обнаруживаем и защитно-компенсаторный эффект, проявляющий себя в парадоксальных попытках «реанимации», восстановления целостности самоидентичности и утраченной эмоциональной полноты в межличностных отношениях.
Психоаналитической традиции принадлежит, таким образом, приоритет в постановке наиболее фундаментальных и до сих пор дискутируемых проблем в области изучения феномена суицида. Обозначим некоторые из них: 1) проблема связи аффективных состояний депрессивного круга, переживаний отчаяния и безнадежности, вины, ненависти к объекту, обращенной на себя, и суицида; 2) проблема внутренней структуры Я и объект-репрезентаций, в частности степени ясности и стабильности их границ, дефицитарность в развитии которых может быть основной причиной невыносимых чувств потерянности, никчемности и желания симбиотического воссоединения с объектом любви; 3) проблема толерантности к аффективному опыту, проблема факторов, определяющих индивидуальную вариативность в способности к совладанию с ним, и среди них — роль когнитивных процессов и символизации.
В когнитивно-бихевиорально-ориентированных исследованиях суицидальное поведение, как и сопутствующее ему тревожно-депрессивное расстройство, понимается как следствие специфических когнитивных искажений. Считается, что дихотомичное мышление, склонность к глобализации и иррациональности, ригидные и неадекватные реальности когнитивные схемы предопределяют возникновение чувства безысходности. В эмпирических исследованиях изучаются особенности атрибутивного стиля, когнитивная гибкость/ ригидность, стратегии саморегуляции, когнитивный стиль суицидентов, связь суицидального риска и перфекционизма [2], [4], [32], [42]. Среди факторов, предохраняющих от суицида, выделяют такие характеристики когнитивного стиля, как способность к общению, поиску помощи при возникновении трудностей, открытость опыту и обучению (см. [10]). В получившей широкое распространение диатез-стресс модели (варианте био-психосоциального подхода) суицидальное поведение трактуется как результат взаимодействия между индивидуальной уязвимостью (конституциональной, личностной) и отсутствием поддерживающего коммуникативного окружения, а также неблагоприятными жизненными событиями (стрессорами). Все эти внутренние и внешние факторы в совокупности своей снижают порог суицидального акта [39]. Психологическими предикторами суицида считают неэффективные механизмы эмоциональной саморегуляции, повышенную чувствительность к стрессу и к объективным ситуациям неопределенности, лишения, невозможности немедленного
05.10.2012
103
Удовлетворения потребностей или наличия субъективно непреодолимого барьера на пути решения проблемы; эти обстоятельства актуализируют чувства страха, бессилия и поражения, которые ведут человека к желанию посредством суицида немедленно избавиться от невыносимых переживаний [7].
Взгляд на суицид как на одну из моделей психологического дистресса в целом близок отечественной суицидологии, в последние годы большое внимание уделяющей изучению клинико-психологических и личностно-стилевых особенностей суицидентов. Среди факторов, повышающих суицидальный риск, называются психологическая ригидность и тревожность; эмоциональная лабильность, патологическая чувствительность и уязвимость к эмоциональному стрессу, апатия, противоречивый стиль разрешения конфликтов, сочетающий ригидность и импульсивность, бегство и недоверие к другим в ситуации фрустрации; неполноценность коммуникативных
109
Навыков, неустойчивое и неразвитое представление о себе, слабость психологической защиты, утрата ценности жизни и смысловых ориентиров; эгоцентризм, пессимистическая установка на перспективы выхода из кризиса, склонность к аутоагрессии, психологическая зависимость, восприятие окружающего мира как равнодушного, непредсказуемого, а другого человека — как условия собственной жизни [1], [8], [14], [23]. Стоит подчеркнуть, что при отсутствии целостного, системного подхода даже многогранность имеющихся в суицидологии эмпирических данных не позволяет создать связную концепцию суицида.
Панорамное изложение существующих в современной клинической психологии исследований феномена суицида мы предприняли для того, чтобы прояснить источники и суть наших собственных позиций. Так, полагаем, что имеется достаточно аргументов в пользу той точки зрения, согласно которой хронически повторяющиеся суицидальные попытки (парасуициды) суть частное проявление и следствие системного нарушения целостной личностной организации, прежде всего самоидентичности и саморегуляции. С точки зрения своей мотивации суицидальное намерение внутренне противоречиво, парадоксально сочетает деструктивные антивитальные побуждения со стремлением к выживанию, самосохранению и самоутверждению. Суицидальную попытку следует рассматривать в одном «синдроме» вместе с другими разнообразными проявлениями деструктивного самоотношения, к которым мы относим аддикции, проституцию и промискуитет, а также действия, которые приводят к увечьям и калечат тело, но позволяют выделиться (пирсинг, шрамирование, самоприжигание, татуирование и пр.). К этому же ряду относится маниакальное стремление с помощью фитнеса или пластической хирургии добиться телесного суперсовершенства ценой невероятных мучений и самоограничений, не останавливаясь даже перед сменой пола. Все эти проявления деструктивного отношения к самому себе объединяет, по нашему мнению, и общий генез, связанный с эмоциональным опытом отвержения, потери и насилия; им всем присущи черты, парадоксально сочетающие стремление к смерти, разрыву всех связей с миром и другими людьми и при этом отчаянное стремление к полному воссоединению и слиянию с ними.
Много общего с описанными проявлениями прослеживается в отдаленных последствиях психической травмы. Личность взрослого, сложившаяся в патологических условиях общения, рискует сохранить и транслировать своего рода стигму «пожизненной виктимности», что находит специфическое отражение в погранично-нарциссическом
05.10.2012
103
Строении самоидентичности, низком уровне когнитивно-символического опосредствования механизмов саморегуляции и в переполненных полярными аффектами репрезентациях отношений с родительскими фигурами и значимыми людьми актуального окружения. Жизнь такого человека может быть метафорически понята как цепь беспрестанных попыток бессознательного отыгрывания трагически неразрешимой дилеммы между хроническим эмоциональным голодом и постоянным страхом разрушающей зависимости от объекта привязанности с последующими разочарованиями и потерями. В его жизни хаотично сменяются диаметрально противоположные и неразборчивые («промискуитетные») средства самозащиты от глобально переживаемой ненадежности межличностных связей и нестабильности самоидентичности [15]–[18], [20], [34], [37]. Повторяющиеся суицидальные попытки являются и садо-мазохистским бессознательным механизмом восстановления связи с другими людьми путем эмоционального заражения их собственными деструктивными аффектами посредством проективной идентификации; они являются примитивно-инстинктивным способом пробуждения ощущения жизни в противовес хроническому чувству внутренней омертвелости, механистичности, подвергающей сомнению реальность собственного существования. Подобно героине кинофильма
110
«Пианистка» Михаэля Ханеке, таким людям необходимы исключительные переживания, как будто только вид собственной кровоточащей раны удостоверяет тот факт, что они еще живы.
Парасуицидальное поведение свидетельствует также об инструментальном дефиците средств саморегуляции; среди последних доминируют примитивные защиты преимущественно импульсивного моторного отреагирования невыносимых бессознательных переживаний в поведении при явной недостаточности процессов когнитивной опосредованности и символизации. Больше шансов выжить у тех, кто обладает счастливой способностью находить удовлетворение и переживание собственной полноты и целостности в замещающих процессах фантазии, творческом воображении, созерцании, альтруизме, как у героя Рубена Давида Гонзалеса Гальего [12] в его автобиографическом романе «Белое на черном». Нарциссические личности чаще избирают путь расщепляющего («расчленяющего») и фрагментирующего псевдоанализа и сверхабстракций космического масштаба, где нет места «грязной телесности», где тело воспринимается как объект отстраненного экпериментирования. Другой путь нарцисса — бегство во всепоглощающие фантазии о собственной магической грандиозности, преодолевающей все границы (жизни и смерти в том числе), и тогда суицидальная попытка переживается как собственная триумфальная победа бессмертного духа над обыденностью и обычностью. Пограничная же личность (как более зависимая) стремится в пьянящем погружении и растворении (не важно в чем или в ком) обрести иллюзорное слияние с потерянным раем, как герои «Голубой бездны» Люка Бессона или «Обещания на рассвете» Ромэна Гари (Эмиля Ажара). Напомним, что персонаж Р. Гари, как в конце жизни и сам легендарный французский писатель, выполнив все завещанное ему матерью на «рассвете» жизни, уходит в море-океан, этот вечный символ безбрежной материнской любви, прощения и «воссоединения» с любимыми и потерянными [5].
К ПРОБЛЕМЕ ПРЕВЕНЦИИ ПОВТОРНЫХ СУИЦИДАЛЬНЫХ ПОПЫТОК И
СУИЦИДА
05.10.2012
103
9
Поскольку на сегодняшний день не выработана единая теоретическая модель суицидального поведения, вполне понятно, что отсутствует общепринятая и разделяемая всеми практическими психологами модель суицидальной превенции.
В соответствии с теориями суицида можно говорить о психодинамической ([31], [34], [37], [46]), поддерживающей ([25], [43]) и когнитивно-бихевиоральной моделях ([2], [7], [32]), однако на практике такое «школьное» разделение встречается редко, гораздо чаще применяются интегративные модели; кроме того, бросается в глаза разноплановость критериев подобной классификации. Между тем именно так обстоят дела в пространстве психотерапевтических теорий и практик. Поддерживающая («прикрывающая») терапия противопоставляется по целям и методам психоаналитической, вскрывающей и интерпретирующей бессознательные защиты и конфликты в терапевтических отношениях переноса. Сторонником подобной точки зрения является, например, О. Кернберг. Существует и несколько иная, расширительная трактовка, более близкая нам, согласно которой в поддерживающей терапии специалист временно занимает «дополняющую» по отношению к базисным дефектам пациента позицию и использует в целях восстановления и компенсации эклектические методы, содействующие рефлексии и пониманию, дифференциации межличностных отношений и компенсации некомпетентности в их регуляции [25].
В силу того, что одной из существенных особенностей пограничной психопатологии является импульсивность, значимым в терапии суицидентов в рамках любого из этих подходов является «установка на ограничение» [46]. В терапевтический контракт с пациентом включается запрет на непосредственное отреагирование им внезапных самодеструктивных и других импульсов в действии. Подобная установка имеет значение для появления у пациентов способности к отсрочке
111
В реализации желаний и аффектов, терпения, умения переносить «невыносимые» переживания. Ключевую роль во всех видах психотерапии с суицидентами играет терапевтический альянс, важным аспектом которого является стабильно организованный сеттинг как составная часть заботы и внимания со стороны терапевта, альтернатива внутренней неопределенности и неустойчивости [15]. Также во всех подходах указывается на необходимость поддержки этих пациентов и эмпатии к ним на ранних этапах терапии. Для поддерживающей терапии, наиболее адекватной в ранний постсуицидальный период, все терапевтические усилия, на наш взгляд, должны быть подчинены попыткам эмоционально достучаться до пациента, донести до него подлинную заинтересованность терапевта в оказании ему (пациенту) помощи и в налаживании сотрудничества с ним, пробуждении, таким образом, у него чувствительности к его собственной способности слышать, доверять и принимать помощь другого человека. Среди основных методов поддерживающей терапии подчеркнем следующие общие и неспецифические: договор о порядке проведения терапии (ее сеттинге), эмпатическое слушание и эмоциональный отклик, поощрение, умение обнадежить, утешить пациента, предоставление рекомендаций, необходимых для уменьшения меры неопределенности, смягчения мощных эмоциональных реакций, ненавязчивый более реалистичный пересмотр высказываний пациента, готовность хвалить его за реальные достижения, предоставление «мягких» интерпретаций, помогающих прояснить причины актуальных конфликтов, укрепление его
05.10.2012
103
Психологических защит.
Как правило, в поддерживающей терапии почти не принимаются во внимания переносные и контрпереносные переживания. Напротив, анализ и проработка трансфера-контртрансфера является центральным направлением в рамках современной психоаналитической терапии пациентов с пограничными нарушениями, совершающими попытки суицида. Особое внимание уделяется многочисленным манипулятивным «ловушкам» со стороны суицидентов, их склонности возлагать ответственность за свою жизнь и смерть на других, вызывать интенсивные и противоречивые контрпереносные чувства у терапевтов [26], [31], [37], [46]. Нередко бессознательными попытками доказать, что для его спасения усилий терапевта будет недостаточно, пациент вызывает у терапевта «контртрансферную ненависть». Распространенной реакцией терапевтов при работе с суицидентами является желание видеть себя «всемогущим спасителем», однако эта реакция может помешать в проработке агрессивного паттерна отношений. Отмечается, что многие суициденты сосредоточены на попытках контроля ситуации и ее использования с выгодой для себя, умеют пробуждать у других тревогу по поводу своей смерти с целью манипуляции или принуждения и обычно проверяют, получится ли у них это с терапевтом. Считается, что оптимальной при работе с суицидентами является попытка понимания терапевтом причин манипулятивного поведения, включая осознание, ради чего пациент использует в жизни угрозу собственной смерти [26].
Разработанная О. Кернбергом психотерапия, которая центрируется на анализе трансферентных чувств, направлена на трансформацию примитивной отщепленной «Я-деструктивности», проявляемой брутальным отреагированием и соматизацией, в адресную агрессию в пространстве интерперсональных отношений. Анализ трансферентных чувств облегчает диагностику разыгрываемых в терапии паттернов интернализованных инвестированных агрессией объектных отношений на первых этапах терапии и генетические интерпретации на более продвинутых стадиях. Эта модель психотерапии, на наш взгляд, учитывает низкую способность к символизации и опосредствованию аффектов, обнаруживаемую у суицидентов, позволяет через контекст отношений придать им смысл и значение и тем самым интегрировать их в целостную самоидентичность.
112
Итак, психотерапии, базирующейся на переносе [31], свойственны черты, присущие большинству форм психодинамической психотерапии, а именно строгие рамки терапии, более активное (в сравнении с анализом пациентов, страдающих неврозами) участие терапевта, сдерживание агрессивных эмоций пациента, конфронтация с самодеструктивным поведением, использование интерпретаций, позволяющих установить связь между чувствами и поступками, сосредоточенность на происходящем «здесь и сейчас», пристальное внимание к контрпереносным переживаниям.
В модели когнитивной терапии суицидентов фокусом работы на ранних стадиях является поиск ошибок в установках и суждениях, лежащих в основе суицидального импульса, систематическое исследование доводов в пользу жизни и смерти. Обращается внимание на необходимость соблюдения принципа непрерывности терапии, обеспечения преемственности содержания отдельных сессий путем продолжения обсуждения определенных вопросов на последующей сессии, что повышает связность внутреннего мира пациента, помогает отсрочить реализацию суицидальных импульсов. Затем совместная работа с пациентом сосредоточивается на обнаружении и коррекции
05.10.2012
103
Когнитивных искажений, прежде всего дихотомического мышления, склонности к сверхобобщенным суждениям и индивидуальной уязвимости к потере или дискредитации Я, предопределяющим возникновение чувства безысходности, а также на обучении эффективным навыкам совладания. Пациенту демонстрируется, каким образом категоричность мышления приводит к неоправданно преувеличенным эмоциям и крайностям в поведении. Также подчеркивается важность коррекции, смягчения перфекционистских установок суицидальных пациентов, жестких, нереалистических требований к себе и другим [2], [7].
Одна из наиболее известных моделей в этом направлении — диалектическая когнитивно-бихевиоральная терапия пограничных пациентов с риском суицида и самоповреждений [39]. Ее автор — Марша Линехан считает, что цель данной терапии — коррекция искаженных представлений о себе и других людях, о межличностных отношениях; в качестве методов предлагается широко использовать диалектический (всесторонний и целостный) анализ проблемы, убеждающий и конфронтирующий диалог, который помогает увидеть частную проблему в более широком контексте, во взаимодействии полярностей и противоположностей. Этими методами достигается не только более целостное понимание проблемной ситуации; в конечном итоге пациент становится готовым к выбору более конструктивного (а не деструктивного по отношению к себе) способа решения проблемы; он обучается новому сбалансированному, толерантному и принимающему отношению к миру. В целом методы когнитивной и поведенческой терапии сходны в том, что помогают пациенту смягчить категоричные оценки событий, себя, других, освоить целенаправленные, взамен импульсивных, стратегии решения проблем. Утвердившаяся в отечественной суицидологии модель психологической превенции суицидальных попыток (кризисная интервенция) в этом смысле приближается к когнитивно-бихевиоральной модели [22].
Разрабатываемая нами стратегия предотвращения повторных суицидальных попыток является модификацией терапевтической модели, ранее апробированной при работе с пациентами, у которых наблюдались пограничная личностная организация и различные формы деструктивного соотношения и поведения [15], [17], [20]. Эта модель основана на интеграции методов современной психодинамической терапии, терапии объектных отношений и когнитивно-динамической терапии. Специфические акценты, привнесенные с учетом опыта краткосрочной терапии в условиях стационара, касаются терапевтического сопровождения пациентов именно в постсуицидальном периоде [21].
Главным условием эффективной терапевтической работы с суицидентами является помощь в повышении способности
113
К интеграции смутных, сверхнасыщенных негативным аффектом состояний, ассоциированных с отношением к себе и другим, через содействие их вербальной экспрессии, символизации, рефлексии и самоконтролю. А между тем уже на самых первых этапах работы терапевт должен быть готов с пониманием, терпением и сочувствием встретиться с мощным сопротивлением пациента, которое обусловлено действием примитивных защит, основанных на расщеплении. В процессе терапии очень быстро актуализируется модель первичных отношений с объектом, которому свойственны, с одной стороны, спутанность границ и чрезмерная зависимость (в качестве защиты от анаклитической тревоги оказаться «не нужным»), а с другой — возникновение деструктивной агрессии при малейшей фрустрации потребности в слиянии или угрозе
05.10.2012
103
Поглощения. Здесь терапевту важно наряду с организацией и поддержанием ясных и устойчивых психотерапевтических границ, через контрпереносные чувства, «нутром», испытать действие примитивных защитных механизмов и соответствующих манипуляций с тем, чтобы проникнуть в «заключенные» в них неосознаваемые «метакоммуникативные» послания отчаянного страха и призыва о помощи и воссоздать саморазрушительный внутренний диалог пациента, встроиться в него в качестве сочувствующего и безопасного Другого.
Только путем воображаемого и эмпатического вживания в регрессивные страхи пациента терапевт становится способным временно взять на себя часть его невыносимых состояний, используя методы контейнеирования и холдинга ([3], [15], [17], [29]), организовать отношения, аналогичные «хорошему родительствованию». Важно, чтобы невербальные знаки понимания, поддержки и утешения (только и доступные пациенту на инициальном этапе терапии) постепенно и осторожно обретали свое вербальное оформление и символическое значение в совместно-разделенном пространстве отношений сотрудничества. Лейтмотивом терапевтического сопровождения становится помощь в восстановлении разорванной связности внутреннего мира, в том числе временной связности в восприятии собственной жизни как индивидуально, «авторски» проживаемого пути, восстановление прерванных, разрушенных связей (привязанностей) с другими людьми, окружающей реальностью, а также обсуждение всего спектра разнообразных способов «прерывания» жизни (парасуицидов) в широком контексте разрыва связи с собой и другими.
Однако необходимо подчеркнуть, что, по данным наших исследований, наряду с бессознательным поиском глобальной зависимости от других для суицидентов характерно отвержение, обесценивание и фрагментация имеющихся в доступности эмоциональных связей, снижение в осознанном использовании стратегии поиска социальной поддержки [21]. Эти данные еще раз указывают на дисбаланс между примитивными и социализированными типами саморегуляции и позволяют осмыслить такие феномены в работе с суицидентами, как трудность запроса помощи и принятия ее, сопротивление опеке и поддержке как умаляющих воспринимаемую грандиозность их собственного Я, и как следствие — высокий риск преждевременного прерывания терапевтической работы. Поэтому столь важно при работе с пациентом, пережившим попытку суицида, привлечь его внимание к стратегии обращения за помощью, по возможности укрепить ее с тем, чтобы при вероятных повторных суицидальных тенденциях вместо их реализации он обратился за профессиональной помощью.
Учитывая противоречивый, манипулятивный стиль построения отношений суицидентов, бессознательные защитные механизмы, призванные установить спутанные зависимые отношения с терапевтом или, наоборот, разрушить их, важным становится анализ трансферентных переживаний с целью диагностики ведущего актуализируемого паттерна отношений и постепенного его изменения. При работе с суицидентами с пограничной личностной организацией, для которых характерны низкая степень когнитивной «оснащенности»
114
Самоидентичности, малоопосредованные защиты, могут быть рекомендованы первоначальное «встраивание» в паттерн зависимых отношений, эмоциональный отклик на потребность пациента в опеке и внимании без выраженной конфронтации с манипуляциями с целью снижения риска прерывания терапии и риска повторных
05.10.2012
103
Суицидов. В дальнейшем постепенное выстраивание субъективных границ Я, укрепление автономии пациента с сохранением отношений взаимного сотрудничества может сочетаться с повышением уровня символизации, когнитивного опосредствования защит, аффективно-когнитивной дифференциации самоидентичности в целом. Суициденты с нарциссической личностной организацией характеризуются расщеплением структуры личности на «грандиозное Я» и отчужденное реальное Я, чрезмерно высокой когнитивной дифференцированностью и гиперкомпенсаторными защитами, существующими параллельно с интенсивными аффектами и не связанными с ними. При работе с такими пациентами первоначально может быть рекомендовано поддержание нужд «грандиозного Я», ненарушение псевдоавтономии, «встраивание» в манипулятивный, зависимый от восхищения стиль отношений с ведущими механизмами идеализации и обесценивания. В дальнейшем постепенное развитие у пациентов доверия, отношений привязанности, способности к принятию помощи способствует налаживанию связей между когнитивными и аффективными компонентами опыта, выработке более сбалансированных стратегий саморегуляции (см. [17]).
В заключение необходимо сказать, что суициденты, страдающие пограничной патологией, травмированы особыми отношениями с первичными объектами привязанности (эмоциональной депривацией, психологическим насилием), наполненными либо агрессией, либо равнодушием, а чаще — тем и другим; в связи с этим «быстрое излечение» в рамках краткосрочной психотерапии едва ли возможно, и наиболее подходящими являются долгосрочные стратегии оказания помощи. Однако и краткосрочная помощь может быть существенной для предотвращения повторных попыток суицида при учете амбивалентного отношения к поиску и принятию помощи, нарушений саморегуляции с преобладанием импульсивности и механизмов защиты «телесной» природы. В случае ограниченной возможности долговременной работы, на наш взгляд, это — первое, на что стоит обратить внимание помимо эмоциональной поддержки и удовлетворения нужд пациентов в опеке или восхищении.
1. Амбрумова А. Г. Психология самоубийства // Соц. и клин. психиатрия. 1996. № 4. С. 14–20.
2. Бек А. Методы работы с суицидальным пациентом // Журн. практ. психологии и
психоанализа. 2003. № 1, март. (Ежекварт. научно-практ. журн. электронных публ.).
3. Винникотт Д. В. Использование объекта // Антология современного психоанализа / Под ред.
А. В. Россохина; сост. А. В. Россохин. Т. 1. М.: ИП РАН, 2000. С. 447–454.
4. Гаранян Н. Г., Х олмогорова А. Б., Юдеева Т. Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога // Моск.
Психотерапевт. журн. 2001. № 4. С. 18–49.
5. Гари Р. Обещание на рассвете. М.: Иностр. литер., 1999. 376 с.
6. Каплан Б. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия: В 2 т. Т. 1 / Пер. с англ. М.: Медицина,
1998. 672 с.
7. Когнитивная психотерапия расстройств личности / Под ред. А. Бека, А. Фримена. СПб.:
Питер, 2002. 544 с.
8. Конончук Н. В. Психологическая характеристика лиц с острыми ситуативными
суицидальными реакциями: Канд. дис. Л., 1980.
9. Кохут Х. Восстановление самости / Пер. с англ. М.: Когито-Центр, 2002. 316 с.
10. Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / Под ред. Д. Вассермана. М.: Смысл, 2005. 310 с.
11. Полмайер Г. Психоаналитическая теория депрессии // Энциклопедия глубинной психологии / Пер с нем.; под общ. ред. А. М. Боковикова. Т. 1. М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. С. 681–719.
12. Рубен Давид Гонзалес Гальего. Белое на черном. М.: ООО «Изд-во “Лимбус Пресс”», 2002.
13. Слуцкий А. С., Занадворов М. С. Некоторые психологические и клинические аспекты
поведения суицидентов // Психол. журн. 1992. Т. 13. № 1. С. 77–85.
05.10.2012
103
14
14. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Козырев В. Н. Депрессии и суицидальное поведение //
Депрессии при соматических и психических заболеваниях / Под ред. А. Б. Смулевича. М.:
МИА, 2003. С. 191–211.
115
15. Соколова Е. Т. Особенности личности при пограничных расстройствах // Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах личности и соматических заболеваниях. Ч. 1. М.: Аргус, 1995. С. 27–206.
16. Соколова Е. Т. Психотерапия: теория и практика. М.: Academia, 2002. 304 с.
17. Соколова Е. Т. Человек-нарцисс: портрет в современном социокультурном контексте // Психология. Современные направления междисциплинарных исследований / Под ред. А. Журавлева, Н. Тарабриной. М.: ИП РАН, 2003. С. 126–138.
18. Соколова Е. Т., Ильина С. В. Роль эмоционального опыта насилия для самоидентичности женщин, занимающихся проституцией // Психол. журн. 2000. Т. 21. № 5. С. 70–81.
19. Соколова Е. Т., Соловьева Н. П. Особенности феноменов вины и стыда у лиц, совершивших сексуальные правонарушения // Сексология и сексопатология. 2003. № 3. С. 18–24.
20. Соколова Е. Т., Чечельницкая Е. П. Психология нарциссизма. М.: Психол. коллектор, 2001.
21. Сотникова Ю. А. Специфика защитных механизмов у лиц, совершающих суицидальные попытки // Соц. и клин. психиатрия. 2004. № 3. С. 11–18.
22. Старшенбаум Г. В. Формы и методы кризисной психотерапии: Метод. рекомендации. М., 1987. 20 с.
23. Степанченко О. Ю. Психическая ригидность и тревожность как индивидуальные факторы суицидального риска: Канд. дис. Томск, 1999. 160 с.
24. Фрейд З. Печаль и меланхолия // Суицидология: прошлое и настоящее. М.: Когито-центр,
2001. С. 255–270.
25. Хайгл-Эверс А. И др. Базисное руководство по психотерапии. СПб.: Речь, 2002. 784 с.
26. Хендин Г. Психотерапия и самоубийство // Журн. практ. психологии и психоанализа. 2003. № 1, март. (Ежекварт. научно-практ. журн. электронных публ.).
27. Хензелер Х. Вклад психоанализа в проблему суицида // Энциклопедия глубинной психологии / Пер с нем.; под общ. ред. А. М. Боковикова. Т. 2. М.: Когито-центр, 2001. С. 88–103.
28. Хензелер Х. Теория нарциссизма // Энциклопедия глубинной психологии / Пер с нем.; под общ. ред. А. М. Боковикова. Т. 1. М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. С. 463–483.
29. Bion W. Attacks on linking // Bion W. (ed.) Second thoughts. N. Y.: Jason Aronson, 1967.
30. Blatt S. The destructiveness of perfectionism // Am. Psychologist. 1995. V. 50(12). P. 1003–1020.
31. Clarkin J. F., Yeomans F., Kernberg O. F. Psychotherapy of borderline personality. N. Y.: Wiley, 1999.
32. Dieserud G. et al. Toward an integrative model of suicide attempt: A cognitive psychological approach // Suicide Life Threat Behav. 2000. V. 31(2). P. 153–168.
33. Green A. A Dual conception of narcissism: Positive and negative organizations // Psychoanal. Quart.
2002. V. 71(4). P. 631–649.
34. Gunderson J. G. Borderline personality disorder: A clinical guide. Washington, DC: Am. Psychiatric Press, 2001.
35. Hull J. et al. Factors associated with multiple hospitalizations of patients with borderline personality disorder // Psychiatric Services. 1996. N 47. P. 638– 641.
36. Kaslow N. J. et al. An empirical study of the psychodinamics of suicide // J. Am. Psychoanal. Ass. 1998. N 3. P. 777–794.
37. Kernberg O. J. The suicidal risk in severe personality disorders: Differential diagnosis and treatment // Pers. Disord. 2001. N 15(3). P. 195–208.
38. Kjellander C., Bonar B., King A. Suicidality in borderline personality disorder // Crisis. 1998. N 19(3). P. 125–135.
39. Linehan M., Kehrer C. Borderline personality disorder // Barlow D. H. (ed.) Clinical handbook of psychological disorders. N. Y.; L.: The Guilford Press, 1993. P. 396–441.
05.10.2012
103
15
40. Muller J. P. Beyond the psychoanalytic dyad: Developmental semiotics in Freud, Peirce and Lacan. N. Y.: Routledge, 1996.
41. Paris J. Chronic suicidality among patients with bordeline personality disorder // Psychiatric Services. 2002. V. 53. N 6. P. 738–742.
42. Rickelman B. L., Houfek J. F. Toward an interactional model of suicidal behaviors: Cognitive rigidity, attributional style, stress, hopelessness and depression // Psychiatr. Nurs. 1995. N 9(3). P. 158–168.
43. Rockland L. Supportive therapy for borderline patients. N. Y.: Guilford Press, 1992.
44. Soloff P. H., Lynch K. G., Kelly T. M. Childhood abuse as a risk factor for suicidal behavior in borderline personality disorder // J. Pers. Disord. 2002. N 16(3). P. 201–214.
45. Soloff P. H. et al. Characteristics of suicide attempts of patients with major depressive episode and borderline personality disorder: A comparative study // Am. J. Psychiatry. 2000. N 157(4). P. 601–608.
46. Stone M. Paradoxes in the management of suicidality in borderline patients // Am. J. Psychother. 1993, Spring. V. 47 (EBSCOhost. txt).
47. Zanarini M. C. et al. The dissociative experiences of borderline patient // Comprehensive
Psychiatry. 2000. N 41(3). P. 223–227.
48. Zweig- Frank H., Paris J., Gazder H. Psychological risk factors for dissociation and self-mutilation
in female patients with borderline personality disorder // Canad. J. Psychiatry. 1994. N 39(5). P.
259–269.
Поступила в редакцию 25.X 2005 г.
05.10.2012
105
1
105