Ваш психолог КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ: ЦЕЛОЕ ИЛИ ЧАСТЬ?
Е. Д. ХОМСКАЯ
В статье обсуждается современное состояние отечественной клинической психологии и ее отношение к нейропсихологии. Кратко излагаются история возникновения клинической психологии за рубежом и в России, этапы формирования нейропсихологии как науки. Обсуждаются предмет, структура клинической (медицинской) психологии, роль и место в ней нейропсихологии. Обосновывается положение о «многовалентности» современной нейропсихологии, широком диапазоне ее теоретических и практических задач, необходимости выделения нейропсихологии в отдельную специальность.
Ключевые слова: клиническая психология, нейропсихология как наука о мозге и как фундаментальная психологическая дисциплина, статус современной нейропсихологии.
Клиническая психология возникла в конце XIX в. в Европе, затем она получила распространение в США и долгое время считалась преимущественно американской специальностью. Формально она была признана в качестве самостоятельной дисциплины в 1917 г., когда была создана специальная секция по клинической психологии, позже вошедшая в состав Американской психологической ассоциации (1919 г.). Сейчас — это одна из наиболее распространенных отраслей психологии во многих странах, в том числе и в России.
Отечественная клиническая психология имеет высокий рейтинг среди других психологических дисциплин. Трудности переходного периода в нашей стране, повлиявшие на физическое и психическое здоровье населения, вызвали большой социальный запрос на психологическую помощь и, соответственно, на специалистов в области клинической психологии. За последние годы в Москве открылось пять новых государственных учебных заведений по подготовке клинических психологов (не считая факультета психологии МГУ); в других городах России их сейчас 19 и продолжают открываться новые. Кроме того, клинических психологов стали готовить и многие негосударственные учебные заведения.
34
В 2000 г. специальность «Клиническая психология» (022700) была утверждена Министерством образования РФ. Таким образом, в России, как и во многих других странах, клиническая психология становится массовой специальностью.
Однако, несмотря на весьма высокий рейтинг и официальное признание, отечественная клиническая психология как самостоятельная дисциплина еще окончательно не сформировалась. Существует ряд дискуссионных вопросов, на которые пока нет однозначных ответов; среди них — даже вопрос о названии самой дисциплины. В нашей стране в связи с общей тенденцией к интеграции с западной наукой теперь принято использовать название «клиническая психология» вместо прежнего «медицинская психология». Однако до сих пор в некоторых отечественных публикациях встречается прежнее название или оба одновременно (с одинаковым или разным значением). Не решен окончательно вопрос и о структуре клинической психологии, в том числе и о Соотношении клинической психологии и нейропсихологии. Между тем
09.10.2012
33
Решение этого вопроса имеет важное значение для дальнейшего развития нейропсихологии.
Клиническая психология, как известно, создавалась на базе психиатрии, как дисциплина, изучающая различные психические заболевания. За рубежом она брала свое начало в работах психиатров конца XIX — начала XX в. (Э. Крепелина, Э. Кречмера, З. Фрейда, Ж. Шарко, П. Жане и других). Еще одним источником клинической психологии были работы психологов (Ф. Гальтона, Ф. Симона, Дж. Кетелла и других), посвященные изучению индивидуально-психологических различий, которые положили начало применению тестов при исследовании психически больных. Возникновение отечественной клинической (медицинской) психологии связано, прежде всего, с именем В. М. Бехтерева, организовавшего в 1907 г. в Петербурге первый Психоневрологический институт, а также с именами других выдающихся врачей-психиатров, работавших в России в конце XIX — начале XX в. (Г. А. Захарьина, С. С. Корсакова, А. Ф. Лазурского, Г. И. Россолимо и других). Существенно позже — в 50–60-е гг. прошлого века трудами Б. В. Зейгарник и ее сотрудников была создана патопсихология как отрасль клинической психологии, базирующаяся на психологических, а не на медицинских концепциях.
В годы формирования клинической психологии нейропсихологии как сложившейся науки еще не было, хотя в неврологической литературе уже публиковались описания последствий локальных поражений головного мозга (известные как «зона Брока» — 1861 г., «зона Вернике» — 1874 г. и др.). В качестве самостоятельной дисциплины нейропсихология начала создаваться в Европе на базе неврологии в 1920–1930-е гг. Зарождение отечественной нейропсихологии происходило примерно в те же годы, когда Л. С. Выготский и А. Р. Лурия начали проводить первые нейропсихологические исследования в неврологических клиниках Москвы и Харькова. Появление отечественной нейропсихологии как сложившейся системы знаний следует, по-видимому, датировать временем публикаций первых монографий А. Р. Лурия по нейропсихологии [14], [15]. При всех трудностях установления точной даты появления клинической психологии и нейропсихологии (да и любой науки вообще) следует отметить, что применение психологических знаний в психиатрии опережало их применение в неврологических клиниках.
В настоящее время нейропсихология рассматривается у нас официально как часть клинической психологии, как один из ее разделов. Так ли это?
Решение этого вопроса зависит прежде всего от определения предмета клинической психологии, ее общей структуры, ее отношения к теоретическим и прикладным аспектам работы в областях,
35
Пограничных между психологией и медициной.
С самого начала своего возникновения клиническая психология создавалась как наука, направленная на «изучение, оценку, лечение и предотвращение патологического поведения» [10; 567]. В настоящее время ее центральной проблематикой являются Проблемы личности, т. е. проблемы изучения, диагностики, терапии и коррекции личностных расстройств. В период ее формирования — между первой и второй мировыми войнами — в ней доминировали идеи З. Фрейда; позже появились новые концепции. Постепенно в клинической психологии акцент переместился с диагностики заболеваний на их терапию. Одновременно еще более усилилась общая направленность клинических работ на личностную проблематику.
09.10.2012
33
Клиническая психология — в первые годы своего существования — рассматривалась преимущественно как прикладная, а не академическая (теоретическая область психологии). Со временем интерес к теоретическим работам усилился, однако и в настоящее время в клинической психологии превалируют прикладные аспекты деятельности (особенно — в области психотерапии и психокоррекции).
В связи с этим возникает вопрос: каковы место и роль нейропсихологии в клинической психологии?
В современной литературе (как зарубежной, так и отечественной) по этому поводу можно встретить различные точки зрения.
В Немецкоязычных Странах ряд авторов рассматривает клиническую психологию как чисто прикладную дисциплину. Так, еще в 70-е гг. прошлого столетия известный немецкий специалист по клинической психологии В. Шрамль писал, что «клиническая психология — это применение знаний, техник и методов основных психологических специальностей, а также смежных с ними дисциплин, таких как глубинная психология, социология, социальная психология и педагогика, в широком клиническом поле: от консультационных бюро и специализированных воспитательных учреждений до больниц» [29; 25]. Согласно этому определению нейропсихология не входит в состав клинической психологии и даже не принадлежит к смежным с ней наукам.
Другая точка зрения отражена в ряде современных немецких публикаций, например, в известном руководстве по клинической психологии, вышедшем в 2002 г. [9]. В соответствии с этой точкой зрения клиническая психология охватывает как прикладные, так и исследовательские виды деятельности и пересекается с рядом дисциплин, в число которых входит и клиническая нейропсихология (наряду с поведенческой медициной, медицинской психологией, психологией здоровья, психиатрией и др.). Клиническая нейропсихология рассматривается этими авторами как особая частная прикладная дисциплина, которая изучает влияние локальных поражений головного мозга на поведение человека и центральной задачей которой является диагностика [28].
Подобная позиция размежевывает клиническую психологию и нейропсихологию и рассматривает «клиническую нейропсихологию» в качестве особой специальности, отличной от специальности «клиническая психология».
В Англоязычной Литературе наблюдается сходная картина: клиническая психология часто рассматривается как преимущественно прикладная область знания [10], и хотя нейропсихология включается в состав клинической психологии, она оценивается также только как прикладная дисциплина, главной задачей которой является диагностика нарушений психической деятельности с помощью особых нейропсихологических тестов, направленных на изучение когнитивных и моторных процессов. Иными словами, нейропсихологии в клинической психологии отводится лишь подсобная
36
Роль, ограниченная использованием нейропсихологических методов в целях диагностики.
Однако в англоязычной литературе сейчас утверждается другое более общее
Понимание и клинической психологии, и нейропсихологии. За ними признается право
Заниматься не только прикладными задачами, но и общими теоретическими проблемами.
Так, Дж. Тодд и А. Богарт в монографии «Клиническая и консультативная психология»
1 (2001) приводят определение клинической психологии (данное Отделением
Клинической психологии Американской Психологической Ассоциации), согласно
Которому «область клинической психологии объединяет науку, теорию и практику,
09.10.2012
33
Которые направлены на понимание, предвидение и облегчение плохой приспособленности, ощущения бессилия и дискомфорта, а также на улучшение адаптации индивида и развитие его личности. В центре внимания клинической психологии находятся интеллектуальные, эмоциональные, биологические, психологические, социальные и поведенческие аспекты поведения человека на протяжении всей его жизни в разных культурах и на всех социально-экономических уровнях» [25; 12]. Это определение охватывает все (или почти все) аспекты жизнедеятельности человека. В состав клинической психологии авторы включают и клиническую нейропсихологию (другое ее название «нейрокогнитивистская» или «нейросайентивистская» психология). Они оценивают эту дисциплину как сравнительно новое, перспективное и самостоятельное направление психологической науки, предметом изучения которого являются поведенческие последствия повреждений ЦНС, а также использование нейропсихологических знаний при диагностике и лечении различных расстройств центральной нервной системы. По мнению авторов, нейропсихологическое исследование способно обнаружить наличие, степень и тип органического повреждения мозга или неврологического расстройства.
Таким образом, нейропсихология в данном контексте рассматривается как часть клинической психологии, имеющая, однако, и свои специфические задачи. В соответствии с этой позицией в ряде учебных заведений США (как и в Германии, и других странах Европы) существует раздельное обучение специалистов по клинической психологии и клинической нейропсихологии. В отличие от учебных программ, по которым готовятся клинические психологи, при подготовке клинических нейропсихологов центральными являются курсы, посвященные проблеме «мозг и психика». В США существуют особые докторские степени по клинической нейропсихологии, причем эта специальность считается более престижной и высокооплачиваемой по сравнению с другими направлениями клинической психологии.
За последние годы размежевание клинической психологии и нейропсихологии на Западе приняло и организационные формы. В США и Европе нейропсихологи объединены в отдельные профессиональные сообщества. Существуют национальные нейропсихологические объединения и Международная нейропсихологическая ассоциация. Выпускаются специальные журналы по нейропсихологии, проводятся нейропсихологические конференции. Таким образом, нейропсихология — в ряде стран Европы и, особенно, в Америке — по многим критериям приобрела статус самостоятельной дисциплины, имеющей свои особые задачи и цели, отличные от таковых у «традиционной» клинической психологии.
В целом, однако, надо констатировать, что это не единственная позиция. На Западе одновременно сосуществуют различные точки зрения на соотношение
37
Клинической психологии и нейропсихологии: от объединения их в одно целое в качестве прикладных дисциплин — до их полного размежевания и даже отрицания их связи.
В Отечественной Литературе также пока нет единой позиции относительно клинической психологии (названия дисциплины, ее предмета, структуры, связи с нейропсихологией). Имеется определенная динамика мнений по этому вопросу, которую можно проследить, например, по психологическим словарям, издававшимся у нас с 1982 г. [4], [11], [18] и др. Рассмотрим некоторые из них.
В одном из первых словарей [11] еще нет термина «клиническая психология»;
09.10.2012
33
Имеется лишь термин «медицинская психология». В ее определение включены как научные, так и практические (в том числе деонтологические) задачи и цели. Согласно этому определению, медицинская психология — это «отрасль психологии, использующая психологические закономерности в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Медицинская психология изучает деятельность врача, медицинского персонала, их отношение к больному, психологию больных, их отношения между собой, роль психических факторов в возникновении психосоматических заболеваний, ятрогении, психологический климат медицинских учреждений» [11; 175]. Далее указано, что медицинская психология делится на две основные области, одна из которых связана с применением психологии в клинике нервно-психических, другая — в клинике соматических заболеваний. В первую входят нейропсихология, патопсихология и специальная психология; эти дисциплины разрабатывают научные основы медицинской психологии в решении диагностических, экспериментальных и реабилитационных задач. Вторая область посвящена изучению проблем психосоматики, взаимодействия соматических и психических процессов.
Таким образом, согласно данному определению нейропсихология составляет часть медицинской психологии, и в ее задачи входит разработка ее научной проблематики.
В том же словаре имеется также термин «нейропсихология», которая определяется как самостоятельная отрасль психологической науки, сложившаяся на стыке психологии, медицины (неврологии, нейрохирургии) и физиологии и изучающая мозговые механизмы высших психических функций на материале локальных поражений головного мозга [11; 205].
Во втором издании этого словаря уже появляется термин «клиническая психология» [19]. Она определяется как «область медицинской психологии, изучающая психические факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты целебных воздействий. Цель и задачи клинической психологии определяются практическими потребностями клиники — психиатрической, неврологической, соматической» [19; 163]. Таким образом, в этот период становления клинической психологии медицинская психология рассматривалась как более широкая область знания, куда в качестве отдельной части включена клиническая психология. В свою очередь, в состав клинической психологии входит нейропсихология (так же, как и патопсихология, и соматопсихология). Считается, далее, что разделение клинической психологии на пато-, нейро - и соматопсихологию достаточно условно, поскольку отражает лишь традиционную медицинскую классификацию болезней.
Термин «медицинская психология», тоже имеющийся в данном словаре, соответственно трактуется как «широкая отрасль психологии, изучающая психологические аспекты гигиены, профилактики, диагностики, лечения, экспертизы и реабилитации больных» [13; 204]. В медицинскую психологию входит ряд разделов, ориентированных на исследования
38
В различных областях медицинской науки и практического здравоохранения. Наиболее общим из них является клиническая психология, включающая нейропсихологию, патопсихологию и соматопсихологию.
В изданном позже «Психологическом словаре» [20] имеются оба термина, причем клиническая психология опять определяется как «прикладная дисциплина, имеющая дело с диагностикой отклонений в интеллектуальном и личностном развитии, коррекцией
09.10.2012
33
Дезадаптивных и деликвидных форм поведения детей и подростков, психопрофилактикой, психотерапией и социальной реабилитацией пациентов с психопатическими, психосоматическими и пограничными расстройствами» [20; 151]. Медицинская психология определяется как «отрасль психологической науки, направленная на решение теоретических и практических задач, связанных с психопрофилактикой заболеваний, диагностикой болезней и патологических состояний, психокоррекционными формами влияния на процесс выздоровления, с решением различных экспертных вопросов, с социальной и трудовой реабилитацией больных людей» [20; 183]. Указано, что медицинская (а не клиническая) психология делится на две основные области (в соответствии с характером заболевания), и что нейропсихология (как и патопсихология) входит в первую область, имеющую дело с нервно-психическими расстройствами. В этом словаре есть также термин «нейропсихология», которая трактуется не как раздел медицинской или клинической психологии, а как самостоятельная психологическая дисциплина.
Таким образом, в 1996 г. еще нет четкого разделения предмета клинической и медицинской психологии и нет однозначного определения связи нейропсихологии с этими дисциплинами. Важно отметить, что в 1996 г. впервые в компетенцию клинической и медицинской психологии включены задачи, связанные с психокоррекцией, психотерапией и социальной реабилитацией, чего не было в предыдущих словарях.
Процесс становления клинической психологии как науки продолжался и в последующие годы. В 1998 г. в «Кратком психологическом словаре» (под ред. А. В. Петровского и М. Г. Ярошевского) все еще присутствуют оба термина («клиническая» и «медицинская» психология), причем клиническая психология определяется как область медицинской психологии, а нейропсихология (как и патопсихология, и соматопсихология) — как раздел клинической, а не медицинской психологии [12]. Однако отмечается, что в зарубежной литературе, в частности в американской, используется только название «клиническая психология», которая по содержанию задач совпадает с отечественной медицинской психологией. В то же время психокоррекционную работу, психотерапию и психическую реабилитацию авторы рассматривают в качестве задач только медицинской, а не клинической психологии (в отличие от зарубежного понимания).
Даже в последнем психологическом словаре сохранены оба термина — «клиническая» и «медицинская» психология (правда статьи написаны разными авторами: первая — Е. Т. Соколовой, вторая — Ю. Ф. Поляковым) [4].
Клиническая психология рассматривается в данном словаре как «западный» термин, близкий к «медицинской психологии», и определяется как широкая область прикладной психологии, имеющая дело с диагностикой отклонений в интеллектуальном и личностном развитии, коррекцией дезадаптивных и девиантных форм поведения детей и подростков, психопрофилактикой, психотерапией и социальной реабилитацией пациентов с психопатическими, психосоматическими и пограничными расстройствами» [4; 224]. При дальнейшем изложении истории возникновения и содержания работы клинических психологов автор не упоминает нейропсихологию
39
(т. е. не находит для нее места в клинической психологии).
«Медицинская психология» трактуется в традиционном ключе как «отрасль психологической науки, направленная на решение теоретических и практических задач,
09.10.2012
33
7
Связанных с психопрофилактикой заболеваний, диагностикой болезней и патологических состояний, психокоррекционными формами влияния на процесс выздоровления, с решением различных экспертных вопросов, с социальной и трудовой реабилитацией больных» [4; 278]. Говорится далее, что медицинская психология делится на две области, одна из которых имеет дело с применением психологических знаний в клинике нервно-психических заболеваний (это нейропсихология и патопсихология); вторая — в клинике соматических заболеваний (психосоматика и др.). Вопросы взаимоотношения врача и больного тоже входят в компетенцию медицинской психологии.
Таким образом, на протяжении 1983– 2003 гг. — как это следует из материалов словарей — в отечественной литературе хотя и происходила смена мнений относительно предмета и структуры клинической (медицинской) психологии, однако единая точка зрения так и не была сформирована, в том числе и об отношении нейропсихологии к клинической (медицинской) психологии.
В Учебной Литературе по клинической психологии, которая появилась за последние годы, опять-таки нет однозначного представления о клинической (медицинской) психологии и отношении к ней нейропсихологии.
Следует отметить, что отечественная учебная литература по клинической психологии подготовлена медицинскими работниками и для учащихся медицинских вузов. До сих пор нет ни одного учебника (или учебного пособия), написанного психологами. Это обстоятельство имеет определенное значение, так как в ряде случаев психологические проблемы, находящиеся на стыке медицины и психологии, освещаются медицинскими работниками и психологами различно.
Учебная медицинская литература по клинической психологии включает несколько работ [3], [7], [8], [16], [21]. В ней можно встретить различные мнения по поводу соотношения клинической (медицинской) психологии и нейропсихологии. Так, в руководстве В. Д. Менделевича [16], предназначенном для обучения студентов, изучающих медицинскую (клиническую) психологию, термины «клиническая» и «медицинская» психология используются как синонимы, и сама дисциплина определяется как «наука, изучающая психологические особенности людей, страдающих различными заболеваниями, методы и способы диагностики психических отклонений, дифференциации психологических феноменов и патопсихологических симптомов и синдромов, психологию взаимоотношений пациента и медицинского работника, психопрофилактические, психокоррекционные и психотерапевтические способы помощи пациентам, а также теоретические аспекты психосоматических и соматопсихических взаимовлияний» [16; 3]. Нейропсихологию автор относит к «родственным психологическим дисциплинам» (наряду с патопсихологией, психопатологией, психиатрией, психосоматической медициной и др.), которая, однако, не входит в состав клинической психологии. В то же время автор признает, что в соответствии с приказом МЗ РФ № 391 от 26.11.1996 г. медицинский психолог обязан иметь теоретические знания в области клинической нейропсихологии (которых нет в учебнике). Сам автор вводит в учебник, в число необходимых нейропсихологических знаний только знания о методах нейропсихологического исследования [5], [6]. Иными словами, ценность нейропсихологии для клинической психологии, по мнению В. Д. Менделевича, сводится только к диагностическим тестам [16; 12].
В другом современном учебнике П. И. Сидорова и А. В. Парнякова [21],
40
09.10.2012
33
8
Который рекомендован МЗ РФ для студентов высших медицинских учебных заведений и факультетов клинической психологии, термины «клиническая» и «медицинская» психология также используются как синонимы, и сама дисциплина определяется как «область психологии, сформировавшаяся на стыке с медициной, использующая знания психологических закономерностей в медицинской практике: в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» [21; 19]. Указывается, что «предметом ее изучения является психика больного человека, а также закономерности общения и взаимодействия больных и медицинских работников, проблемы семьи, учебных, этнических групп...» [21; 19]. Центральное значение для клинической психологии имеет изучение роли психических факторов в возникновении и течении болезней. Авторы выделяют общую и частную клиническую (медицинскую) психологию. Общая — «разрабатывает проблемы основных закономерностей психологии больного человека (критерии нормальной и измененной болезнью психики), проблемы психологии врача (медицинского работника) и психологии лечебного процесса...», а также «проблемы взаимоотношения психического и соматического, медицинские аспекты учения об индивидуальности, психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии» [21; 20]. Частная — изучает психологию больных при определенных заболеваниях, а также особенности врачебной этики.
Нейропсихология рассматривается как один из разделов общей клинической психологии и определяется как дисциплина, «изучающая — в широком понимании — соотношение психических явлений с физиологическими мозговыми структурами и являющаяся основой современной психофизиологии» [21; 21]. В клиническую (медицинскую) психологию включены также психофармакология, психотерапия, патопсихология и специальная психология. В учебнике есть глава «Психика и мозг», в которой достаточно полно излагается материал по нейропсихологии (концепция А. Р. Лурия о трех блоках мозга, теория системной динамической локализации высших психических функций и др.). В других главах, посвященных отдельным психическим процессам (восприятию, памяти, мышлению, речи и др.), наряду с общими сведениями приводятся также и нейропсихологические данные о патологии соответствующих процессов (агнозиях, афазиях, апраксиях и т. д.). Таким образом, в учебнике материалы по нейропсихологии составляют один из разделов клинической психологии.
Наиболее полным по содержанию является коллективный учебник «Клиническая психология» [8]. Он написан рядом ведущих специалистов и предназначен для студентов медицинских вузов и факультетов клинической психологии. Его появление можно расценивать как окончательное признание важной роли клинической психологии в современном здравоохранении. Позиции авторов этого учебника отражают наиболее авторитетные представления научной медицинской общественности о клинической психологии и ее отношении к нейропсихологии. В предисловии отмечается, что хотя сейчас и идет смена названий («медицинская» психология заменяется «клинической»), однако оба термина имеют право на существование, так как «клиническая психология — это целостная научная и практическая психологическая дисциплина» [8; 14], а «медицинская психология» — «собирательный образ области и места применения психологических знаний» [8; 9].
Авторы подробно останавливаются на разных этапах развития клинической (медицинской) психологии в нашей стране и приводят официальное определение клинической психологии (в соответствии с государственным образовательным стандартом). Клиническая психология — это «специальность широкого профиля,
09.10.2012
33
9
41
Имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению» [8; 298]. Объектом клинической психологии является «человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием». Предметом профессиональной деятельности клинического психолога являются «психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях психической деятельности... Клинический психолог — в указанных областях — выполняет диагностическую, экспертную, коррекционную, профилактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследовательскую и некоторые другие виды деятельности» [8; 298].
Клиническая психология взаимосвязана с рядом медицинских дисциплин (психиатрией, неврологией, нейрохирургией, психофармакологией и др.), а также — с психологическими и педагогическими дисциплинами (психологией здоровья, дефектопедагогикой и др.). Нейропсихология рассматривается авторами неоднозначно: с одной стороны — как особая наука, которая на Западе получила название «поведенческая неврология» (дисциплина, изучающая влияние заболеваний мозга на поведение); с другой — как составная часть клинической психологии и, следовательно, выполняющая ее задачи и цели. Изложение разных разделов клинической психологии авторы начинают
Как раз с нейропсихологии (гл. 12). В данной главе нейропсихология представлена
2 Довольно подробно (на с. 103). И хотя этот текст вызывает ряд замечаний, надо
Отметить, что это наиболее полное изложение нейропсихологических сведений, которое
Нам удалось обнаружить в современной учебной литературе по клинической психологии.
Таким образом, по мнению авторов нейропсихологию не только следует включить в
Состав клинической психологии, но она заслуживает самого подробного изучения.
Кстати, другие разделы учебника, посвященные изложению таких дисциплин, как
«патопсихология», «основы психосоматики», «психология аномального развития» и даже
«основы психологического воздействия в клинике» — занимают в учебнике вдвое
Меньший объем (не более 30–55 с.). В учебнике имеется также специальный раздел
3 «Практикум по нейропсихологии», где описывается ряд нейропсихологических тестов,
Что также свидетельствует о том, что не только теоретический, но и методический
Аппарат нейропсихологии входит в состав клинической психологии (без каких-либо
Оговорок).
Авторов рецензируемого учебника можно поздравить с выходом наиболее ценного отечественного учебного издания по клинической психологии, где нейропсихологии отводится достойное место, однако одновременно и упрекнуть в определенной необъективности и непоследовательности в ее оценке.
Подводя итоги далеко не полному обзору отечественной литературы по клинической психологии, можно сказать, что несмотря на определенный прогресс в этой области знания, клиническая психология все еще не приобрела статуса четкой науки, в которой однозначно бы определялись даже основные положения (название, предмет исследования, общая структура, характер теоретических и практических задач и др.). Нерешенным остается
42
09.10.2012
33
И вопрос о соотношении клинической психологии и нейропсихологии. Обсуждение этой темы имеет принципиальное значение для нейропсихологии, поскольку четкое понимание статуса, роли и места нейропсихологии в клинической психологии в значительной степени определяет стратегию ее дальнейшего развития как научного направления (так же, как и практического применения нейропсихологических знаний).
Современная нейропсихология, безусловно входит в состав клинической психологии. Однако она имеет и свою собственную логику развития, свою теоретическую проблематику, выходящую за пределы клинической психологии. Это дифференцированная область знания, в которой уже сформировался ряд самостоятельных направлений, и процесс ее дифференциации продолжается.
Развитие современной нейропсихологии имеет несколько Векторов. С одной стороны, это выход ее за пределы неврологической клиники в другую клиническую реальность (включая и психосоматические заболевания). С другой — это распространение нейропсихологического подхода на изучение психики здоровых лиц (низкой, средней, высокой и одаренной нормы). С третьей — это применение нейропсихологических знаний в педагогике. Особый вектор развития нейропсихологии — в ее объединении с психофизиологией в контексте проблемы «психофизиологические механизмы психических процессов и состояний». Существуют и другие направления развития современной нейропсихологии (кросскультурное, психогенетическое, нейролингвистическое и др.). Об интенсивной дифференциации современной нейропсихологии свидетельствует, в частности, программа II Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А. Р. Лурия, которая состоялась в сентябре 2002 г. в Москве [1]. На данной конференции был представлен широкий спектр работ, выполненных в русле луриевских идей (или инициированных научным наследием А. Р. Лурия). В основном это работы по нейропсихологии, один перечень которых говорит о том, что нейропсихологию нельзя рассматривать только как часть клинической психологии. Она существенно шире этих рамок.
Современная нейропсихология, основанная на луриевской методологии и теории имеет несколько «Ипостасей». Из них важнейшими можно считать следующие.
Первая. Нейропсихология, конечно, прежде всего клиническая дисциплина, возникшая на клиническом (неврологическом) материале и продолжающая развиваться в русле клинической психологии. Клиническая психология (или синдромология) — классическое направление нейропсихологии, созданное А. Р. Лурия и его учениками, использующее синдромный (факторный) подход к анализу последствий локальных поражений головного мозга, а также применяющее этот подход для изучения других (не локальных) заболеваний головного мозга (у взрослых, детей, пожилых людей). Ее методическим аппаратом являются, в основном, специальные методы нейропсихологической диагностики, разработанные А. Р. Лурия и направленные на качественную квалификацию нарушений и выявление различных нейропсихологических синдромов (корковых и подкорковых). Клиническая нейропсихология, окончательно сформировавшаяся во время Великой Отечественной войны в ответ на острый социальный заказ (необходимость топической диагностики поражений мозга с помощью доступных психологических методов), продолжает успешно развиваться и выполнять различные практические задачи в области здравоохранения (диагностические, реабилитационные и др.).
Вторая. Нейропсихология — фундаментальная естественно-научная дисциплина, одна из важнейших наук о мозге (Neuroscience). В этой своей «ипостаси» она разрабатывает общие теоретические проблемы мозговой организации
09.10.2012
33
11
43
Психических процессов и состояний, изучает общие принципы соотношения мозга и психики. В этом контексте она формирует теоретические представления о мозговых механизмах психических явлений и использует, прежде всего, различные лабораторные методы исследования, применяемые в экспериментальной психологии и психофизиологии (современные прецизионные методы оценки разных параметров психических процессов, методы регистрации биоэлектрической активности, в том числе — компьютерные и др.). Ее конечной целью является изучение способов работы мозга при покое и во время реализации различных видов психической деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной и др.).
Третья. Нейропсихология — фундаментальная психологическая дисциплина, изучающая кардинальные общепсихологические проблемы на патологическом материале: проблемы социальной и биологической детерминации психики, закономерности психического развития, проблемы соотношения сознательных и бессознательных форм психической деятельности, системной и уровневой организации психических функций и др. В своей психологической «ипостаси» она тесно взаимодействует с общей психологией и другими психологическими дисциплинами (детской, возрастной, педагогической, дифференциальной психологией, психодиагностикой и др.). Тем самым она участвует в формировании и проверке различных психологических гипотез и концепций, внося свой вклад в построение теоретического аппарата психологической науки.
Каждая из данных «ипостасей», взаимодействуя друг с другом, имеет, тем не менее, свою специфику, свою относительно самостоятельную логику развития.
Таким образом, нейропсихология не сводится только к одной клинической «ипостаси». Ее ни в коем случае нельзя рассматривать как «высшую неврологию» (или «поведенческую неврологию»), как это считают некоторые западные и отечественные авторы. Даже в своей клинической «ипостаси» она — отрасль психологической науки, а не неврологии.
Признание «многовалентности», неоднородности нейропсихологии, ее особого статуса, как говорилось выше, уже произошло на Западе (в Германии, Англии, США, других странах). Более того, самостоятельность нейропсихологии (и ее отдельных «ипостасей») становится на Западе официальной точкой зрения. Так, на предстоящем 28-м Международном психологическом конгрессе, который состоится в Китае в 2004 г., нейропсихология включена в раздел «Поведенческие и когнитивные нейронауки» (Behavioral and Cognitive Neuroscience) вместе с «поведенческой генетикой», «биопсихологией» и другими естественно-научными дисциплинами. Клиническая психология (Clinical/Counselling Psychology) составляет другой раздел, куда вошли такие клинические дисциплины, как «детская психопатология», «клинические методы исследования» и др. В нашей стране, особенно в организационном отношении, наблюдается обратная тенденция — к слиянию клинической психологии с нейропсихологией.
Вопрос о взаимоотношении клинической психологии и нейропсихологии имеет как содержательную (в том числе теоретическую), так и формальную (в том числе организационную) стороны.
В Теоретическом Отношении современная клиническая психология, как известно, неоднородна. По мере ее становления в ней все больший вес приобретала научная и
09.10.2012
33
Практическая работа, связанная с психологической помощью больным (психотерапия, психокоррекция и др.). По мнению многих авторов, сейчас эта работа стала главной формой профессиональной деятельности психолога в клинике. Появились также и внебольничные формы помощи (семейная психотерапия, психологическое консультирование и др.), расширился круг лиц, которым клиническая психология
44
Оказывает помощь (жертвы насилия, инвалиды, пожилые люди и др.). Теоретические основы этой работы четко не определены. Отечественная психотерапия долгое время развивалась как область медицины вне контактов с мировым профессиональным сообществом. В это время в ней доминировали медицинские (биологические, естественнонаучные) модели психотерапии. Позже появилась «психологическая психотерапия» и, соответственно, немедицинские психологические концепции, объясняющие психотерапевтическую практику.
В настоящее время теоретическая ориентация психотерапевтической работы эклектична. Эта ситуация наблюдается и у нас, и за рубежом. Одновременно сосуществуют различные объяснительные теории (модели) психотерапии. Это и психоаналитические теории, и гуманистические концепции, и так называемые интегративные (открыто эклектические) модели. В целом можно говорить о двух типах моделей психотерапии — традиционных (медицинских) и психологических. Однако общая тенденция развития клинической психологии в настоящее время состоит в смене естественнонаучной нозоцентрической парадигматики на гуманитарно-личностно-центрированную.
Формирование нейропсихологии также происходило в русле медицины (на неврологическом материале), однако, если западная нейропсихология в основном так и осталась «высшей неврологией», которая теоретически базируется, главным образом, на психоморфологических (примитивно-материалистических) представлениях о связи мозга с психикой, то отечественная нейропсихология с самого начала создавалась на основе синтеза естественнонаучных представлений о работе мозга как субстрата психических процессов, берущих начало в трудах отечественных физиологов (И. М. Сеченова, И. П. Павлова, П. К. Анохина, Н. А. Бернштейна и других), и психологической концепции о культурно-исторической детерминации психики, разработанной отечественными психологами (Л. С. Выготским, А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьевым и другими).
А. Р. Лурия — основоположник отечественной нейропсихологии, как известно, придерживался последовательных естественнонаучных позиций при решении проблемы «мозг и психика». Он отрицал упрощенное понимание условно-рефлекторной обусловленности психических процессов (как вариант «физиологического редукционизма») и доказывал справедливость сложной, опосредствованной культурно-исторической детерминацией, системной организации работы мозга, подчиняющейся особым естественнонаучным и культурно-историческим законам. Таким образом, в нейропсихологии (прежде всего в отечественной, которая сейчас приобрела большое международное влияние) всегда доминировали естественнонаучные объяснения (модели) мозговых механизмов психических процессов (не только относительно элементарных, но и высших, включая эмоционально-личностные явления).
В целом, современная клиническая психология, разрабатывающая проблемы личности, и нейропсихология, занимающаяся изучением мозговой организации психических процессов, не имеют пока единой общей теоретической платформы.
09.10.2012
33
13
Современные теоретические тенденции в области психотерапии личностных расстройств разного генеза (психоаналитические, бихевиорально-когнитивные и гуманистические) не имеют единого методологического основания (тем более его нет у открыто эклектических «интегративных» моделей), что затрудняет объединение этого направления клинико-психологических исследований с нейропсихологией. Поэтому вопрос о соотношении клинической психологии и нейропсихологии — это вопрос о методологической «совместимости» этих дисциплин. И он не может быть решен чисто административным путем, если считать,
45
Что клиническая психология — это целостная единая область знания, отвечающая строгим научным критериям. Актуальность этого аспекта проблемы отмечают многие исследователи [22]–[24].
В Организационном отношении Клиническая психология и нейропсихология также не могут рассматриваться как единое целое. Однако официально — в соответствии с различными постановлениями — клиническая психология считается у нас единой дисциплиной, в которую, без учета специфики, включена и нейропсихология (наряду с
Другими отраслями психологии). Особенно демонстративно эта точка зрения отражена в
4 Современных учебных программах По подготовке клинических психологов. В результате
Страдает общий имидж нейропсихологии как многоплановой дисциплины, и
Востребованной оказывается только ее клиническая «ипостась».
Неверная официальная оценка нейропсихологии лишь как клинической дисциплины
Сказывается прежде всего На подготовке кадров в этой области знания. В настоящее
Время в нашей стране специальной подготовки нейропсихологов не существует. Вузы
Страны готовят клинических психологов широкого профиля, причем курс
Нейропсихологии — особенно на периферии — читается в основном врачами
(невропатологами, психиатрами), так как нейропсихологов, имеющих базовое
Психологическое образование, не хватает. Более того, из-за отсутствия специалистов в
Ряде вузов страны курс нейропсихологии вообще не преподается. Особенно остро не
Хватает специалистов-нейропсихологов высшей квалификации (кандидатов и докторов
Наук). Это положение делает очень актуальным вопрос о подготовке нейропсихологов в
Целом. Совершенно очевидно, что для дальнейшего развития отечественной
Нейропсихологии, сохранения и укрепления нейропсихологической школы, созданной
А. Р. Лурия, нужна продуманная политика подготовки кадров (подробнее см. [26]). В
Перспективе Надо выделить нейропсихологию в отдельную специальность — как это
5 Уже сделано в США, Германии, Англии и других странах. Это особенно важно, если
Учесть, что основоположником нейропсихологии как науки является наш
Соотечественник. Пока же необходимо проводить специализацию по нейропсихологии в
Ведущих вузах страны (МГУ, СПбГУ и др.), что, к сожалению, до сих пор не делается.
Следовало бы также на базе ведущих вузов разработать специальные программы по
Подготовке и переподготовке нейропсихологов различного профиля (в области
Клинической, экспериментальной, детской нейропсихологии, нейропсихологии нормы и
Др.). Можно было бы более активно стимулировать научную работу в области
Нейропсихологии на государственном уровне. Например, выделять специальные гранты
(РФФИ, РГНФ) для поддержки научных нейропсихологических проектов. Луриевская
Нейропсихология, доказавшая свою научную и практическую состоятельность,
Получившая широкое международное признание, нуждается в более внимательном к себе
09.10.2012
33
14
Отношении у себя на родине. Иначе луриевские идеи будут разрабатываться в основном за рубежом, и мы потеряем приоритет в этой области знания (как уже потеряли его во многих других).
В данной статье не рассматриваются другие аспекты взаимоотношения клинической
46
Психологии и нейропсихологии (участие нейропсихологов в разработке различных клинико-психологических проблем — в том числе и психотерапевтических; возможности использования нейропсихологических методов в разных областях здравоохранения и др.). Эта тема заслуживает специального обсуждения.
В настоящее время, когда клиническая психология становится у нас массовой специальностью, весьма актуально осмысление всей ситуации, которая складывается в этой области научной и практической работы. Вопрос о соотношении клинической психологии и нейропсихологии — лишь часть этой проблемы. По-видимому, было бы целесообразно развернуть дискуссию по этому кругу вопросов на страницах периодической печати.
1. А. Р. Лурия и психология XXI века // II Междунар. конф., посвященная 100-летию со дня
Рождения А. Р. Лурия: Тезисы докладов / Под ред. Т. В. Ахутиной, Ж. М. Глозман, А. Таппера. М.: АНО «Инсайт», 24–27 сентября 2002.
2. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и
Мед. психологов. Ростов-н/Д., 1996.
3. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и
Клин. психологов. М.; Воронеж: Изд-во МПСИ, 2002.
4. Большой психологический словарь / Под ред. Б. Г. Мещерякова, В. П. Зинченко. СПб.: Прайм-
Еврознак; М.: Олма-Пресс, 2003.
5. Вассерман Л. И., Дорофеева С. И., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики.
СПб.: Стройлеспечать, 1997.
6. Кабаков М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Методы психологической диагностики и коррекции
В клинике. Л.: Медицина, 1983.
7. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. Л.: Медицина, 1982.
8. Клиническая психология / Под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.; М.; Харьков; Минск: Питер,
2002.
9. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. СПб.; М.; Харьков; Минск:
Питер, 2002.
10. Комер Р. Психопатология поведения. Нарушения и патология психики. СПб.: Крайм-
Еврознак; ИД «Нева»; М.: Олма-Пресс, 2002.
11. Краткий психологический словарь / Под ред. А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского. М.: Политиздат, 1985.
12. Краткий психологический словарь / Под ред. А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского. Ростов-н/Д.: Феникс, 1998.
13. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: Изд-во МГУ, 1962, 1969, 2000.
14. Лурия А. Р. Восстановление функций после военной травмы. М.: Медгиз, 1948.
15. Лурия А. Р. Травматическая афазия. М.: Медгиз, 1947.
16. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. М.: Медпресс, 1998.
17. Нейропсихологическая диагностика / Под ред. Е. Д. Хомской. Ч. I, II. М.: Воениздат, 1994.
18. Психологический словарь / Под ред. В. В. Давыдова и др. М.: Педагогика, 1983.
19. Психология. Словарь / Под ред. А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского. М.: Политиздат, 1990.
20. Психологический словарь / Под ред. В. П. Зинченко, Б. Г. Мещерякова. М.: Педагогика-
09.10.2012
33
15
Пресс, 1996.
21. Сидоров П. И., Парняков А. В. Введение в клиническую психологию: В 2 т. М.; Екатеринбург:
Акад. проект; Деловая книга, 2002.
22. Соколова Е. Т. Исследовательские и прикладные задачи в психотерапии личностных
расстройств // Клин. и соц. психиатрия. 1998. № 2.
23. Соколова Е. Т. Психотерапия. Теория и практика: Уч. пособие. М.: Academia, 2002.
24. Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: SvR-Аргус, 1995.
25. Тодд Дж., Богарт Артур К. Основы клинической и консультативной психологии. СПб.: Сова; М.: Эксмо-Пресс, 2002.
26. Хомская Е. Д. Нейропсихологическая школа А. Р. Лурия // Вопр. психол. 1997. № 5. С. 79– 101.
27. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М.: Изд-во МГУ, 1987, 2002.
28. Dick F. et al. Klinische Neuropsychologie. Bonn: Deutscher Psychologen Verlag, 1996.
29. Schraml W. J. Klinische Psychologie. Bern: Yuber, 1970.
Поступила в редакцию 3.III 2003 г.
1
В США «консультативной психологией» называется область клинической психологии,
Адресованная здоровым субъектам (оценка различных жизненных проблем, карьерных планов и
Т. д.).
2 Авторы явно недооценивают роль А. Р. Лурия в создании нейропсихологии как науки, в
Разработке принципиально нового теоретического и методического аппаратов
Нейропсихологии и многих его разделов.
3
К сожалению, авторы не сочли нужным сослаться на источники [13], [17] и др. При
Изложении различного нейропсихологического материала нет так же ссылок на работы
Учеников А. Р. Лурия (например, на учебник Е. Д. Хомской «Нейропсихология» [27] и др.).
4
См. «Государственный образовательный стандарт высшего профессионального
Образования. Специальность 022700 — “Клиническая психология”. Квалификация — Психолог.
Клинический психолог. Преподаватель психологии». М., 2000 (одобрен на заседании УМО
Университетов РФ и на заседании Совета УМО по психологии в декабре 1999 г., протокол № 2).
5
Американская психологическая ассоциация в 1997 г. включала 52 отделения, среди
Которых отделения: клиническая психология (№ 2), консультативной психологии (№ 17),
Реабилитационной психологии (№ 22), психотерапии (№ 29) и самостоятельное отделение
Нейропсихологии (№ 40).
09.10.2012
3
3