2.3.2. Подходы к объяснению агорафобии, Урс Бауманн

В рамках психологических теорий научения наибольшим влиянием среди теоретических подходов к объяснению фобических расстройств, в том числе и агорафобии, пользуется, прежде всего, так называемая «теория двух факторов» (Zwei-Faktoren-Theorie). Еще и сегодня эта теория используется как основа для определения показаний к терапии агорафобического избегающего поведения. Теория двух факторов (Mowrer, 1960) предполагает, что при фобиях изначально нейтральный раздражитель, возникший в результате травматического события, ассоциируется с основным мотивированным тревогой состоянием (классическое обусловливание) и следующее за этим избегание такого — уже аверсивного — раздражителя подкрепляется исчезновением этого неприятного тревожного состояния (оперантное обусловливание). Однако, несмотря на то, что это хорошо согласуется с данными, полученными в результате экспериментов на животных, эта теория оказалась не достаточной для объяснения клинических фобий и агорафобии. Во-первых, многие пациенты с фобиями не помнят, чтобы у них происходили травматические события до начала расстройства, а во-вторых, у людей не удалось выработать соответствующей фобии (ср. невозможность повторить эксперимент с маленьким Альбертом из: Watson & Rayner, 1920).

В своей переработанной версии этой теории о возникновении агорафобии Гольдштейн и Чамблес (Goldstein & Chambless, 1978) пришли к выводу, что следует различать две формы агорафобии: 1) Простую агорафобию, связанную с травматическими событиями, и 2) существенно более распространенную Комплексную агорафобию, которую чаще всего определяют как «страх перед страхом». Наблюдаемая при этом склонность оценивать физические ощущения как указание на опасность и болезнь и реагировать на это страхом описывается понятием «чувствительность к страху» (Reiss & McNally, 1985). Кроме того, Гольдштейн и Чамблес подчеркивали роль интероцептивного обусловливания. Физические ощущения, такие как учащенное сердцебиение, становятся условными раздражителями для панических атак, которые вновь могут быть связаны с внешней ситуацией путем обусловливания более высокого порядка. Хотя многие аспекты этого подхода прошли хорошую эмпирическую проверку, гипотеза о специфической предрасположенности и пусковых факторах по-прежнему остается спорной. Такие факторы, как повышенная тревожность, неуверенность в себе, зависимость и неспособность адекватно идентифицировать пусковой механизм неприятных эмоций вполне способны оказывать диспозиционное воздействие, но все же у подавляющего большинства пациентов с этим диагнозом не встречаются. Не находит эмпирического подтверждения также и предположение, что панические расстройства вызываются преимущественно в конфликтных интерперсональных ситуациях. Хотя не все компоненты модели эмпирически подтверждены, переработанная теория двух факторов обладает все еще большим значением для лечения агорафобии, поскольку представляет собой простую, ориентированную на пациента, объяснительную модель, дающую показания к применению методов конфронтации (см. Margraf & Schneider, 1996).

Таким образом, исходная нейробиологическая гипотеза о том, что первоначальные неожиданные панические атаки имеют решающее причинное значение для развития агорафобии, остается важнейшей гипотезой, не противоречащей ни когнитивным теориям научения, ни эпидемиологическим данным (Wittchen & Vossen, 1996).