ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРЕВОГИ ПРИ ПСИХОЗАХ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Е. Е. Малкова

Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена, Санкт-Петербург

Введение

В последние годы в Российской Федерации рост количества психи-ческих расстройств у детей и подростков стал особенно заметным и в це-лом опережает аналогичные показатели у взрослых [9]. Исследования по-следних лет показали, что в структуре всей психической патологии у детей до 14 лет психотические расстройства составляют 3,1 % [23]. Эпидeми-ологические исследования показали, что тревога в рамках психотического расстройства встречается у 2,5 % детей и подростков [31], причем средний возраст к периоду начала заболевания приходится на пубертатный возраст.

Собственно функциональный аспект исследований детской и подро-стковой тревожности предполагает рассмотрение её как системного свой-ства, которое проявляется на всех уровнях активности ребенка. Несмотря на неизменную популярность исследований, как самого понятия тревож-ности, так и его уровней в клинике психических расстройств, измерение ее, по нашему мнению, остается совершенно неудовлетворительным с на-учной точки зрения [5]. К примеру, зачастую в высказываниях клиници-стов-психиатров можно встретить обсуждения «свободноплавающей» и «связанной» тревожности, как двух видов тревожности, которые могут иметь различные проявления и различную степень выраженности у одного и того же человека.

Некоторые психиатры отождествляют тревожность с реакцией стрессса, другие рассматривают ее как форму страха, третьи – как атипич-ную депрессию [14, 21]. Когда же речь заходит о тревоге у детей и подро-стков, возникающей в рамках психотического состояния, то здесь ученые еще более лаконичны в высказываниях относительно ее психологических характеристик, отмечая лишь ее наличие/отсутствие, опираясь в своих оценках лишь на субъективный уровень ее выраженности. В то же время, при тяжелых (чаще, процессуальных) расстройствах, сопряженных с бре-дообразованием и галлюцинациями чаще встречаются описания тревожно-сти в связи со страхами, возникающими на этом фоне.

Тем не менее, несмотря на все разногласия и субъективность оценок, исследователи оказываются единодушными в трактовках роли тревоги в патогенезе психических расстройств, где она может служить как пусковым механизмом, так и механизмом, осложняющим течение уже имеющегося расстройства, накладывая свой отпечаток на личность в целом. Это мнение находит подтверждение в данных о неблагоприятном прогнозе при сочета-нии синдромов тревоги, страхов, навязчивостей с личностными наруше-ниями, особенно – с шизотипическим, зависимым, истерическим и погра-ничным вариантами расстройств личности [28, 29]. При этом самым про-гностически неблагоприятным считается сочетание всех этих личностных свойств у одного пациента [30].

Что же касается интересующей нас психотической формы тревоги, то в настоящее время на нее существует, как минимум, две точки зрения. С одной стороны, тревогу рассматривают в рамках депрессивных состояний, подчеркивая, что она всегда является производным от депрессии, возника-ет вторично на фоне депрессивного состояния (как правило, речь идет о тревожной (ажитированной) депрессии) [1, 4]. С другой стороны, тревож-ные психотические состояния могут выделяться в отдельную группу как третий аффективный синдром, наряду с депрессией и манией. Так, М. Ю. Попов [20] выделяет в группе аффективных расстройств синдром психоти-ческой тревоги, а Ю. Л. Нуллер [18] сообщает о «психозах тревоги», кото-рые за рубежом принято называть «эндогенной тревогой».

Как известно, принятая для взрослых классификация психических расстройств оказалась неприменимой в отношении детей. В частности, те-чение психотических расстройств у детей отличается от такового у взрос-лых, прежде всего тем, что рост и развитие личности ребенка взаимодейст-вуют с болезненным процессом. В соответствии с этим возможны два ва-рианта прогноза: в первом случае значительных задержек роста и развития ребенка не отмечается, в периоде дефекта у таких детей преобладают ти-пичные для психозов расстройства личности; во втором случае дети в пе-риоде дефекта отличаются слабоумием или же задержкой развития раз-личной степени тяжести.

Если тревожные расстройства во взрослом возрасте подробно, глу-боко и концептуально рассматриваются в работах отечественных и зару-бежных психиатров последних лет, то современные клинические исследо-вания в области детской и, особенно, подростковой психиатрии малочис-ленны. Объектом изучения служат проявления тревоги преимущественно в рамках симптоматики шизофрении и обсессивно-компульсивного расстройства, хотя подобного рода расстройствами, конечно же, не ограничи-ваются. При этом И. И. Сергеевым и Э. Л. Казанцевой [22] в качестве общей тенденции развития тревожных расстройств у детей выявлена следующая динамика: манифестная овладевающая личностью тревога сменяется на-вязчивым состоянием, а затем трансформируется в сверхценное образова-ние. Кроме того, они обратили внимание на то, что тревожно-фобические феномены в клинике психотических состояний у детей и подростков доволь-но часто встречаются в рамках обсессивно-компульсивного расстройства.

Сложность своевременной правильной нозологической оценки тре-вожной симптоматики подтверждается и проспективными исследова-ниями. Во многих работах авторы констатировали, что длительно сущест-вовавшие и неблагоприятно протекавшие тревожные нарушения нередко впоследствии оказываются начальными проявлениями различных форм шизофрении. Это свидетельствует о значимости ранней дифференциаль-ной диагностики данной симптоматики. К началу подросткового возраста клиническая картина тревожных переживаний заметно усложняется, обо-гащаясь новыми сюжетами и более сложными формами стратегий преодо-ления (как более конструктивных, так и малоэффективных) [7, 15, 32, 33]. Кроме того, ряд авторов [8, 17] оценивают сам подростковый возраст как фактор, предрасполагающий к развитию тревожности.

Тревожные, обсессивно-фобические, дисморфофобические симпто-мокомплексы у подростков исследовались и в структуре расстройств пи-щевого поведения [6]. Также в последние годы были подробно описаны клинические проявления социофобических нарушений, достигавшая суб-психотического уровня боязнь собственного уродства в структуре дисмор-фофобических образований как аффективной, так и шизотаксической при-роды в этом возрасте [25, 27].

В рамках нашего исследования тревога у подростков видится, как своеобразная реакция на попытки справиться с нарастанием внутренней дезинтеграции на всех уровнях функционирования, характерной для дан-ного возрастного периода. Не секрет, что все подростки, без исключения, подвержены серьезным структурным изменениям, связанным с формиро-ванием идентичности. Вопрос о том, каким образом закономерно возни-кающая в этом возрасте тревога трансформирует внутреннее ощущение единства «Я» на фоне психотических нарушений представляется важным с точки зрения изучения механизмов нормального и аномального развития личности.

Материалы и методы

В рамках психотического уровня расстройств с преимущественно тревожной симптоматикой нами были исследованы 153 подростка (82 де-вочки и 71 мальчик) в возрасте от 11 до 17 лет, проходящие амбулаторное и стационарное обследование и лечение в различных лечебных, научных и консультативных учреждениях. Данные больные были исследованы всесто-ронне при непосредственном участии врачей-клиницистов (психиатров, пси-хоневрологов, психотерапевтов и т. п.) на базах Санкт-Петербургского науч-но-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (консультативного, детского и подросткового отделения, отделения реаби-литации психически больных, а также отделения хирургического лечения нервных и психических заболеваний), консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургской педиатрической академии и Санкт-Петербургского городского кризисного центра для детей и подростков.

В структуре актуального психического состояния всех исследо-ванных больных выделялись в качестве профилирующих тревожные рас-стройства. В данной работе при формировании группы больных с тревож-ной симптоматикой во главу угла нами был поставлен принцип «психоти-ческое–непсихотическое», оценивающий такой психический параметр как уровень психических расстройств, своеобразную глубину и выраженность психопатологической картины заболевания. Соответственно, основными критериями включения больных в данную группу помимо признаков вы-раженной тревожности было наличие грубых нарушений в восприятии и осмыслении реальности (бред, галлюцинации, помрачение сознания); от-сутствие осознания болезни (нарушение критики); неправильное, а чаще нелепое и опасное поведение (психомоторное возбуждение, склонность к агрессии, стремление к суициду, отказ от помощи врача). Правильность диагноза психического заболевания психотического уровня (наличия пси-хотического эпизода) у этих подростков была подтверждена катамнестиче-скими данными, получаемыми как непосредственно в момент обследова-ния, так и спустя 5–7 лет после первичного обследования.

Вне всяких сомнений столь грубая симптоматика являлась серьез-ным препятствием для психодиагностического исследования. Поэтому та-кие больные исследовались в периоды редукции активной продуктивной симптоматики на фоне выраженных проявлений тревоги.

Все исследованные нами подростки были условно разделены на две группы по характеру клинических проявлений: 1-я (n = 111 подростков, или 72,5 %) – процессуальные заболевания, включившие в себя шизофрению и шизотипические расстройства; 2-я (n = 42 подростка, или 27,5 %) – аффективные расстройства психотического уровня, включая органические. Как видно из табл. 1, почти 2/3 исследованных больных относились к 1-й группе.

Таблица 1 Распределение школьников по нозологическим И возрастным группам, N (%)

Кроме того, исследованные группы школьников, страдающих пато-логией психотического уровня неравномерно распределились по возрасту. Так, менее всего (12,4 %) оказалось в нашей выборке младших подростков (11–12 лет), чуть больше (20,9 %) – ребят среднеподросткового возраста (13–14 лет) и почти 2/3 (66,7 %) – старших подростков. Данный факт впол-не красноречиво показывает особенности биогенетической этапности ин-дивидуального развития, когда можно отчетливо наблюдать переход от аффективного к эмоционально-идеаторному уровню нервно-психического реагирования. Ведь именно ему соответствует согласно биогенетической теории этапности индивидуального развития период, когда наиболее веро-ятными оказываются расстройства психотического уровня, сопряженные с расстройствами сознания, наличием сверхценных образований и наруше-ниями мышления. Кроме того, данную тенденцию можно проследить и от-носительно нозологических особенностей возрастного распределения. Так, шизофрения и шизотипические расстройства могут проявляться уже у младших подростков, в то время, как эмоционально-идеаторные аффек-тивные нарушений психотического уровня отчетливо проявляются только на фоне пика пубертатного криза, соответствующего переходу от негатив-ной фазы развития к позитивной. Именно этот переход, представляется здесь своего рода лакмусовой бумажкой, способной отдифференцировать аффективные расстройства невротического и психотического уровней.

Для экспериментально-психологического изучения возрастной ди-намики структуры тревоги у подростков с тревожными расстройствами психотического уровня была использована оригинальная «Методика мно-гомерной оценки детской тревожности» (МОДТ) [16], шкалы которой оце-нивают: 1-я – общую тревожность, 2-я – тревогу в отношениях со сверст-никами, 3-я – тревогу, связанную с оценкой окружающих, 4-я – тревогу в отношениях с учителями, 5-я – тревогу в отношениях с родителями, 6-я – тревогу, связанную с успешностью в обучении, 7-я – тревогу, возникаю-щую в ситуациях самовыражения, 8-я – тревогу, возникающую в ситуаци-ях проверки знаний, 9-я – снижение психической активности, обусловлен-ное тревогой, 10-я – повышенную вегетативную реактивность, обуслов-ленную тревогой.

Разработанные нами принципы многомерной оценки детской тре-вожности способны отразить не только уровень и характер тревожности у детей и подростков школьного возраста (7–18 лет), но также и макси-мально возможный спектр ситуаций, в которых эта тревожность может возникать. Опросник отвечает современным психометрическим критериям надежности (r = 0,51ч0,78) и валидности (r = 0,47 ч 0,56).

Полученные данные экспериментально-психологического исследо-вания были обработаны статистически. Для выявления особенностей про-явлений тревоги и тревожности у школьников разных поло-возрастных групп при патологии психотического уровня, а также оценки динамики их различий производилось сопоставление средних величин шкальных оце-нок опросника МОДТ в исследуемых группах. Выявлялись те шкалы, для которых различия достигали уровня статистической значимости (р < 0,05). Такое сопоставление проводилось раздельно для каждой из четырех иссле-дованных подгрупп, сформированным по возрастным диапазонам и полу.

Результаты и их анализ

Как можно видеть из табл. 2, мальчики и девочки нозологически от-носительно равномерно распределились в исследуемых группах. Что каса-ется собственно нозологической наполненности групп, то в 1-й группе среди исследованных нами детей преобладали больные с шизотипическим расстройством F21 (28,8 %) и параноидной формой шизофрении F20.0 (23,4 %), а во 2-й – синдромом де ля Туретта F95.2 (21.4 %), тревожным расстройством органической природы F06.4 (21.4 %) и собственно депрес-сивным эпизодом F32 (19,1 %) психотического уровня.

Таблица 2 Групповые расстройства с преимущественно астеническими, тревожно-фобическими, обсессивно-фобическими, тревожно-депрессивными И поведенческими жалобами, N (%)

Остановимся на клинических проявлениях психотических рас-стройств тревожного регистра у исследованных нами больных. При изуче-нии данных анамнеза больных первой группы (шизофрения и шизотипиче-ские расстройства) особо обратил на себя внимание тот факт, что у многих из исследованных нами подростков с шизотипическим расстройством (F21) и острым полиморфным психотическим расстройством без симпто-мов шизофрении (F23.0) психотическая тревога первоначально была вы-звана психогенными факторами. Психогении, которые переносились этими подростками, были шоковыми или же – в подавляющем большинстве – имели характер длительной травматизации («провалился в люк, долго там находился, кричал, пока не был извлечен строителями», совершение раз-вратных действия в отношении подростка, участие или присутствие в ка-честве свидетеля при дорожно-транспортном происшествии со смертель-ным исходом, при террористических актах, военных действиях на терри-тории Чечни, Дагестана и Ингушетии и т. п.). В этих случаях роль психоге-нии, которая придала заболеванию ряд черт, свойственных реактивному состоянию, несомненна, хотя клиницистами и не исключалась возмож-ность того, что психотический эпизод у данных подростков начался рань-ше, чем они получили психогенный шок. Течение и исход заболевания в данных случаях были очень тяжелыми, возможно, в связи с массивностью переживания. В других, менее выраженных случаях и при более легком те-чении заболевания реактивное состояние отходило на второй план. Кроме того, исследованных нами больных характеризовало то, что даже самая не-значительная причина могла давать тяжелую, совершенно неадекватную тревожную реакцию – у них наблюдалась не свойственная психике данно-го возраста склонность к инертности в переживаниях. Можно было пред-полагать, что психогении, отдаленные в сроках от начала заболевания, все же не утрачивали своего значения как фактор патогенетический для разви-тия психоза.

Типичными симптомами, характеризующими уровень тревоги при параноидной форме шизофрении (F20.0) и шизоаффективном расстройстве (F25) у исследованных нами подростков, при остром начале являлись стра-хи, возникшие в связи с искаженным восприятием окружающего. Эти страхи появлялись эпизодически и часто сопровождались галлюцинация-ми. Обращали на себя внимание растерянность, затруднение контакта, особенно речевого, неадекватность поведения. Страхи, наблюдаемые нами, у данных подростков отличались от невротических своей немотивирован-ностью и психологической непонятностью, остротой переживания, полной убежденностью в реальности того, что их вызвало. Подростков, пережи-вающих состояние такого страха невозможно было ни отвлечь, ни успоко-ить, их внимание невозможно было переключить ни на что другое. В связи с этим исследованные нами подростки отличались высоким уровнем тре-вожности, были растеряны. Наряду с этим, вне состояния подобного рода тревожных опасений их реакции на окружающий мир были лишены при-вычной их возрасту аффективной живости. Их также отличала раздражи-тельность, характеризующаяся нелепостью реакции в ответ на внешнюю причину, их вызвавшую. Переживаемые на начальных стадиях заболева-ния галлюцинации, как правило, со временем исчезали, но высокий уровень субъективно переживаемой тревоги, их сопровождающей довольно часто сохранялся и повторялся как постоянный симптом во всех стадиях заболевания.

Для больных, отнесенных нами к группе аффективных расстройств настроения, личности и поведения тревожного спектра была характерна синдромальная нечеткость, легкость перехода на другой психопатологиче-ский уровень, тяготение к особой подростковой фабуле, отражающей воз-растные особенности ключевых переживаний, свойственных этапу подро-стковости, а также нестабильность вегетативного статуса придающая этой симптоматике особую окраску. Угнетенное настроение сочеталось с выра-женной тревогой, страхом, беспокойством, ожиданием несчастья, неотвра-тимых бед, «чего-то страшного». Во время такого состояния могли наблю-даться акты аутоагрессии вплоть до суицидальных попыток и само-убийств, формировались бредовые идеи самообвинения и преследования. При этом тревожно-депрессивный аффект сочетался с замедленностью и затруднением всех психических процессов и нарушениями сна.

В начале собственно депрессивного эпизода (F32) и уклоняющегося расстройства личности (F60.6) отмечалось изменение всего поведения подростка в целом: он переставал заниматься привычным ему делом, не сразу отвечал на вопросы, поступки его часто были непонятны и импуль-сивны, затруднялся речевой контакт. В случае подобного рода психотиче-ского поведения (F91) в начальной стадии заболевания их поступки отли-чались неожиданностью и необъяснимостью и с точки зрения присущих им характерологических свойств, и истории предшествующего развития. Кроме того, на фоне признаков повышенной тревожности указанная сим-птоматика в дальнейшем имела тенденцию к росту и обострению без ви-димых причин. В этих случаях их отличала особая стойкость, резистент-ность к различным видам терапевтических вмешательств в сочетании с ут-рированным отсутствием эго-дистонности восприятия нарушений, перехо-дящих с уровня сверхценностных психопатологических образований в ре-гистр субпсихотической симптоматики.

Психотический уровень тревожно-фобических нарушений у подро-стков исследовался нами также в рамках тревожного расстройства органи-ческой природы (F06.4) и синдрома де ля Туретта (F95.2). В варианте, ас-социированном с расстройствами аффективного и неврозоподобного реги-стров, у больных подростков с обсессивно-фобической симптоматикой (преимущественно – навязчивыми страхами контрастного типа с обыден-ным содержанием) обнаруживались проявления социальной тревоги, изолированные фобии, сохранявшая эго-дистонность к имевшимся опасениям. При этом сами обсессии (преимущественно с тематикой заражения), сосу-ществовавшие с расстройствами параноидного регистра, сопровождались большим количеством защитных действий, включая ритуалы мытья и очищения, и утратой эго-дистонности. К пику подросткового возраста клиническая картина подобного рода расстройств у этих пациентов услож-нялась, становилась более полиморфной, симптомы нередко отличала не-завершенность, присоединялись расстройства, характерные именно для подросткового возраста, включавшие нарушения поведения, сложные дис-морфофобические, тревожные и ипохондрические конструкции, а также анорексию. Нередко такие подростки обнаруживали поведенческие девиа-ции, в рамках реакций гиперкомпенсации и группирования со сверстниками.

Ниже представлены результаты экспериментально-психологического исследования по МОДТ (см. рис. 1–3). Подробному анализу подвергались только статистически значимые (p<0,05) различия в показателях уровня тревожности в исследованных половозрастных группах подростков с тре-вожными расстройствами психотического уровня.

Как можно видеть на рис. 1, возрастную динамику характера и уров-ня тревожности подростков, страдающих тревожными расстройствами психотического уровня, определяют ряд особенностей. Обращает на себя внимание отсутствие динамики показателей тревожности в отношениях со старшими (учителями – 4-я шкала и родителями – 5-я шкала), причем если тревога в отношениях с учителями стабильно держится на уровне норма-тивной, то в ситуациях общения с родителями она имеет устойчивую тен-денцию быть завышенной. Это может свидетельствовать о некоторой «стабильной» роли взрослых в формировании тревожных опасений психо-тического круга у подростков вне зависимости от возраста. Поскольку именно отношения со старшими в подростковом возрасте подвергаются особым напряжениям, то данный факт может свидетельствовать в пользу некоторой отрешенности или неадекватном восприятии роли старшего в развитии эмоционально-насыщенных переживаний.

Рис. 1. Динамика проявлений тревожности у подростков При патологии психотического уровня.

В то же время значительной трансформации подвергается с возрас-том показатель тревоги, связанной с оценкой окружающих (3-я шкала) и в ситуациях самовыражения (7-я шкала), которые резко актуализируются в переживаниях подростков от ее практического отсутствия в возрасте 11–12 лет до достаточно высоких ее показателей к 15–17 годам. Указания именно на данный возраст можно найти в различных исследованиях, в частности, по данным И. В. Макарова [14] средний возраст начала заболевания про-стой и параноидной формой шизофрении вне зависимости от типа течения составляет (12,0 ± 1,1) года. Собственно и сама клиническая картина гово-рит о том, что подростки становились все более замкнутыми, теряли преж-нее чувство юмора, совершали странные и необъяснимые поступки; у них появлялись безосновательные и порой нелепые страхи, жалобы на то, что они боятся «сойти с ума».

По всей видимости, с развитием психотической симптоматики под-ростки все больше ощущают собственную неадекватность при взаимодей-ствии с окружающими, когда высказывают не вполне ясные идеи, не нахо-дившие отклика у окружающих. Любые контакты, направленные на пре-зентацию собственных представлений натыкались у них на стену непони-мания или откровенных насмешек, что, безусловно, не могло не сказаться на эмоциональном состоянии, связанном с ожиданием их реакции. С на-шей точки зрения именно тревога послужила толчком к защите от подобного рода «напряженных» взаимоотношений, актуализируя иррациональ-ные убеждения, приводящие к «когнитивных искажениям» (тревога по A. Эллису [26]). Особо обратила на себя внимание в связи с этим своеоб-разная интерпретация подростками отношений и оценок окружающих. Так, подростки 15–17 лет чаще говорили о тревоге в связи с преследовани-ем их со стороны школьных товарищей, кого-либо из родственников, учи-телей, «экстрасенсов» или «колдунов», инопланетян и персонажей из вир-туального компьютерного мира.

Рассмотрим подробнее гендерные особенности динамики тревож-ности у школьников при патологии психотического уровня. Как видно из рис. 2 и 3, наиболее общие тенденции оказываются в значительной степени связанными с полоспецифическими особенностями тревожных пережива-ний подростков различных возрастных групп.

Рис. 2. Динамика проявлений тревожности у девочек-подростков При патологии психотического уровня.

Так, можно говорить о полоспецифической особенности динамики тревоги возникающей при общении с близкими взрослыми (5-я шкала), ко-гда у мальчиков вне зависимости от возраста этот показатель остается от-носительно стабильным, тогда как у девочек в начале подросткового криза (11–12 лет) он крайне высок, а на переходе негативной фазы криза в пози-тивную (13–14 лет) резко снижается, чтобы к окончанию школьного обучения (15–17 лет) стабилизироваться на отметке повышенного. Данный феномен можно проследить и в отношениях со сверстниками (2-я шкала), и в связи с успешностью в обучении (6-я шкала), и в ситуациях проверки знаний (8-я шкала) на фоне колебаний показателя вегетативной реактивно-сти (10-я шкала). Данный факт согласуется с результатами М. Д. Ефремо-вой [10] и Е. В. Жалюнене [11], которые указывали на нарастание неадек-ватности переживаний именно в ключевых темах, характерных для подро-сткового возраста, а также нестабильность вегетативного статуса, при-дающую их симптоматике особую окраску.

Рис. 3. Динамика проявлений тревожности у мальчиков-подростков При патологии психотического уровня.

Поскольку в норме акцент тревоги на отношениях с родителями («близкими взрослыми») постепенно переносится на значимых взрослых (учителей) и далее трансформируется в тревогу во взаимоотношениях со сверстниками, то в случае психотического уровня патологии такой транс-формации очень личных связей в приемлемые и общепринятые роли не происходит. В связи с тем, что снижение показателей тревоги в личностно-значимых для подростка сферах в самую острую фазу – фазу перехода – наблюдается именно у девочек, можно предположить влияние психотиче-ской симптоматики на адекватность восприятия действительного положе-ния дел, когда акценты тревожных переживаний смещаются с психологи-чески понятных на вычурные или малозначимые для данного возрастного этапа моменты. Динамика эмоциональных проявлений у мальчиков в этом плане оказывается более «понятной» с точки зрения классических пред-ставлений о психотическом пациенте данного возраста, когда отношения со сверстниками (2-я шкала) с возрастом имеют тенденцию к повышению значимости, а соответственно, – росту тревоги, а с учителями (формаль-ными взрослыми) (4-я шкала) обесцениваются. Данный показатель оказы-вается сильно зависящим от пола ребенка, поскольку с возрастом у дево-чек он заметно растет, а у мальчиков – падает.

Коль скоро актуальность тревожных переживаний, связанных с «близкими» отношениями (со значимыми близкими – родителями и свер-стниками) постепенно теряет свою напряженность и они перестают для больного играть роль объекта, поддерживающего развитие «Я», то соглас-но одной из высказанных Х. Кохутом [13] идей, любой другой, кто эту функцию в сознании подростка выполняет может функционировать как эго-объект. Безусловно, фактор пола учителя (в нашей действительности – это преимущественно женщины) оказался связанным с успешностью в обучении, поскольку беспокойство, которое испытывают подростки (в большей степени, мальчики) заставляет их регрессировать к прелогиче-скому мышлению, выражаясь в магическом мышлении.

Таким образом, снижение с возрастом тревоги в отношениях с учи-телями у мальчиков может быть объяснено нарастанием архаических пси-хологических защит, защищающих его личность от дезинтеграции. В то же время, рост этого показателя у девочек отражает, по всей видимости, на-растание восприятия конкурентных отношений с образами учителей. Ведь именно учитель, задавая вопросы, на которые не всегда известен «пра-вильный ответ», способен поставить под сомнение в глазах окружающих позитивную оценку собственных возможностей.

Можно предположить, что собственно тревога у подростков 12–13 лет определяет яркие полоспецифические различия в трансформации пси-хических состояний при патологии психотического уровня, когда у маль-чиков в большей степени задействуются так называемые «глубинные» (психофизиологические) механизмы саморегуляции, отвечающие за ви-тальный тонус (психическая активность и вегетативная реактивность), в то время, как у девочек в большей степени страдают межличностные отно-шения с близкими родственниками и друзьями. Вероятно, именно эти тен-денции проявлений тревоги можно считать неблагоприятными прогности-ческими признаками в плане перехода тревожных переживаний с уровня сверхценных психопатологических образований в регистр субпсихотиче-ской симптоматики.

Изначально, в возрасте 11–12 лет (начала пубертата) мы можем на-блюдать реакции и переживания подростков с тревожными расстройства-ми психотического уровня, которые можно соотнести с «невротическими», поскольку на этом уровне развития мы еще не сталкиваемся с выраженным нарушением тестирования реальности, процесс формирования идентично-сти больного подростка несмотря на тенденции к диффузии является отно-сительно сохранным (компенсированным). Впоследствии, еще до перехода состояния личностной структуры больного на «истинно психотический» уровень с утерей тестирования реальности и рыхлой диффузной идентич-ностью, приводящей к все более выраженной патологии межличностных отношений, мы можем отмечать этап, так называемой, «психопатизации». Этот этап характеризуется тенденциями к увеличению нарушения контро-ля реальности и себя, разрыхлению идентичности и увеличению напря-женности в сфере социального взаимодействия. Так называемое, магиче-ское мышление здесь, по всей видимости, служит средством контроля внешнего мира. Подобного рода «уходы от реальности» Дж. Стайнер [24] определил, как «психические убежища» – своеобразные душевные состоя-ния, в которые пациенты прячутся, скрываясь от тревоги и психической боли. Именно такой способ совладания с тревогой, с его точки зрения, ока-зывается наиболее приемлемым в случае трансформации невротических пациентов в психотических. Под психическими убежищами в нашем слу-чае можно понимать сложноорганизованные системы защитных механиз-мов, а тревогу – как страх перед дезинтеграцией себя или ощущением себя дезинтегрированным. Кроме того, варианты описанной выше динамики ряд исследователей [2, 3, 19] соотносят с «разрастанием дыры в Я», когда именно психопатологическая симптоматика используется психотическим пациентом как средство адаптации к реальности и совладания с аффектом тревоги. Соглашаясь с мнением О. Кернберга [12] можно полагать, что по мере усиления психотической обусловленности тревоги, исследованные нами пациенты вынуждены были использовать все более архаические и мощные психологические защиты, чрезмерно сильно искажающие ре-альность и нарушающие ее тестирование.

Заключение

Таким образом, по результатам исследования динамики проявлений тревожности у подростков при патологии психотического уровня можно выделить следующие моменты. У исследованных нами подростков наблю-дается нарастание неадекватности тревожных переживаний именно в клю-чевых темах, характерных для подросткового возраста, а также нестабиль-ность вегетативного статуса, придающая их симптоматике особую окра-ску, когда с возрастом мы наблюдаем увеличение нарушения контроля ре-альности и себя, разрыхление идентичности и усиление напряженности в сфере социального взаимодействия. Так, по мере развития актуальность тревожных переживаний, связанных с «близкими» отношениями (со зна-чимыми близкими - родителями и сверстниками) постепенно теряет свою напряженность и они перестают для больного подростка играть роль объ-екта, поддерживающего развитие «Я». В то же время тревога в сфере об-щения с формальными взрослыми (учителями) оказывается сильно зави-сящей от пола ребенка (у девочек она заметно растет, а у мальчиков – па-дает). Другими словами, именно психопатологическая симптоматика ис-пользуется психотическим пациентом как средство адаптации к реально-сти и совладания с аффектом тревоги, связанной с ощущением роста лич-ностной дезинтеграции.

Литература

1. Аведисова А. С. Депрессия + тревога: диагностика и лечение / А. С. Аведисова. – М. : SeNder, 2003. – 32 с.

2. Аммон Г. Динамическая психиатрия / Г. Аммон. – СПб., 1996. – 197 с.

3. Аммон М. Психологические основы системы психотерапевтичес-ких воздействий в динамической психиатрии : автореф. дис. ... д-ра психол. наук / Амон М. – СПб., 2004. – 46 c.

4. Астапов В. М. Генезис тревоги и депрессии / В. М. Астапов, А. Н. Гасилина // Мир психологии.– 2011. – № 1 (65). – С. 225–234.

5. Астапов В. М. Тревожные расстройства в детском и подростковом возрасте: теория и практика : монография / В. М. Астапов, Е. Е. Малкова. – М. : МПСИ ; Воронеж : МОДЭК, 2011. – 368 с.

6. Балакирева Е. Е. Нервная анорексия у детей и подростков : авто-реф. дис. ... канд. мед. наук / Балакирева Е. Е. – М., 2004. – 24 с.

7. Гиндикин В. Я. Личностная патология / В. Я. Гиндикин, В. А. Гурьева. – М. : Триада-Х, 1999. – 266 с.

8. Грошева Е. В. Особенности течения шизофрении у подростков в за-висимости от сопутствующих социально-психологических факторов / Е. В. Грошева, А. Н. Алехин // Вестн. Балт. пед. академии. – 2005. – № 61. – С. 75–78.

9. Гурович И. Я. Актуальные проблемы детской психиатрической
службы в России / И. Я. Гурович, В. М. Волошин, В. Б. Голанд // Соц. и кли-
нич. психиатрия. – 2002. – Т. 12, вып. 2. – С. 15–18.

10. Ефремова М. Д. Обсессивно-фобические расстройства с явления-ми мизофобии при вялотекущей шизофрении / М. Д. Ефремова // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2001. – № 2 (101). – С. 12–17.

11. Жалюнене Е. В. Ипохондрический синдром в дебюте юношеской шизофрении (особенности психопатологии и прогноз) : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Жалюнене Е. В. – М., 1990. – 21 с.

12. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства / О. Кернберг. — М. : Класс, 2005. – 464 с.

13. Кохут Х. Анализ самости: систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности / Х. Кохут. – М. : Когито-Центр, 2003. – 368 с.

14. Макаров И. В. Лекции по детской психиатрии / И. В. Макаров. – СПб. : Речь, 2007. – 293 с.

15. Малкова Е. Е. Особенности психологических защит и их связь с тревогой у подростков с шизотипическим расстройством / Е. Е. Малкова // Учен. зап. СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. – 2011. – Т XVIII, № 4. – С. 48–49.

16. Малкова (Ромицына) Е. Е. Психодиагностическая методика многомерной оценки детской тревожности : пособие для врачей и психологов / Е. Е. Малкова (Ромицына) ; С.-Петерб. науч.-исслед. психо-неврол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – СПб., 2007. – 34 с.

17. Некоторые сравнительно-возрастные особенности формиро-вания небредовых ипохондрических расстройств у детей и подростков / А. А. Кашникова, Ю. Б. Коваленко, Е. В. Корень [и др.] // Вопросы психиче-ского здоровья детей и подростков. – М., 2008. – № 1. – С. 85–90.

18. Нуллер Ю. Л. Тревога и ее терапия / Ю. Л. Нуллер // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – № 4 – С. 35–37.

19. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследо-вание / под ред. М. М. Кабанова, Н. Г. Незнанова. – СПб. : Ин-т им. В. М. Бехтерева, 2003. – 438 с.

20. Попов М. Ю. Тревога в структуре острых психотических состоя-ний как обоснование подходов к терапии / М. Ю. Попов // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – № 2 . – С. 54–56.

21. Попов Ю. В. Тревожные состояния в Международной классифи-кации психических болезней 10-го пересмотра / Ю. В. Попов // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – Т. 4. – № 2. – С. 44–46.

22. Сергеев И. И. Фобические расстройства у детей и подростков / И. И. Сергеев, Э. Л. Казанцева. – М. : Аванти, 2005. – 195 с.

23. Состояние психического здоровья детей: проблемы, пути реше-ния : решение коллегии Минздрава РФ от 15.05.2001 г. : протокол № 9. – М. : МЗ РФ, 2001. – 10 с.

24. Стайнер Дж. Психические убежища. Патологические организа-ции у психотических, невротических и пограничных пациентов : пер. с англ. / Дж. Стайнер. – М. : Когито-Центр, 2010. – 239 с.

25. Цуцульковская М. Я. Роль психобиологических характеристик юношеского возраста в формировании клинической картины депрессий и особенностях терапии / М. Я. Цуцульковская // Психиатрия. – 2003. – № 5. – С. 21–28.

26. Эллис А. Когнитивный элемент депрессии, которым неспра-ведливо пренебрегают / Э. Эллис // Моск. психотерапевтич. журн. – 1994. – № 1. – С. 7–47.

27. Этингоф А. М. Клинико-психопатологические особенности и ти-пология юношеских дисморфофобических депрессий / А. М. Этингоф // Психиатрия. – 2003. – № 5. – С. 53–58.

28. A prospective three-year follow-up study of borderline personality disorder in patients / R. Antikainen, J. Hintikka, J. Lehtonen [et al.] // Acta Psy-chiat. Scand. – 1995. – Vol. 5. – P. 327–335.

29. DSM-III-R personality disorders in a mood and anxiety disorders clinic: Prevalence, comorbidity and clinical correlates / S. N. Flick, P. P. Roy-Byrne, D. S. Cowley [et al.] // J. Aff. Dis. – 1993. – Vol. 2. – P. 71–79.

30. Effect of axis II diagnoses on treatment outcome with clomipramine in 55 patients with obsessive-compulsive disorder / L. Baer, M. Jenike, D. W. Black [et al.] // Arch. Gen. Psychiat. – 1992. – Vol. 49. – P. 862–866.

31. Frequency of obsessive-compulsive disorder in a community simple of young adolescents / L. A. Valleni-Basile, C. Z. Garrison, K. L. Jakson [et al.] // J. Am. Acad. Child. Adol. Psychiat. – 1994. – Vol. 33. – P. 782–791.

32. Nissen G. Pubertatskrisen und Storungen der psychosexellen Entwicklung / G. Nissen // Lerbuch der speziellen Kinder - und Jugendpsy-chiatrie / H. Harbauer (Hrsg.). – Berlin, 1971. – P. 133–137, 155.

33. Symptoms of anxiety disorders in normal children / D. J. Bell-Dolan [et al.] // J. Am. Acad. Child. Adol. Psychiat. – 1990. – Vol. 29. – P. 759–765.